Areplex®: skład i postać farmaceutyczna
Areplex® jest dostępny w postaci tabletek powlekanych. Jedna tabletka zawiera 75 mg klopidogrelu w postaci klopidogrelu siarczanu wodorowego. Jest to standardowa dobowa dawka dla większości wskazań; dawka nasycająca, od której rozpoczyna się leczenie w ostrym zespole wieńcowym, jest uzyskiwana poprzez przyjęcie kilku tabletek.
Wśród substancji pomocniczych preparat zawiera laktozę, dlatego nie jest on odpowiedni dla pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy. W skład wchodzi również uwodorniony olej rycynowy, który może powodować zaburzenia trawienia i biegunkę.
Jak działa Areplex®
Klopidogrel jest prolekiem: aby powstał aktywny metabolit, substancja musi ulec przemianie z udziałem enzymów cytochromu P450. To właśnie ten metabolit selektywnie blokuje wiązanie difosforanu adenozyny (ADP) z płytkowym receptorem P2Y12 oraz następczą aktywację kompleksu glikoprotein IIb/IIIa, co prowadzi do zahamowania agregacji płytek krwi.
Zmiana receptora jest nieodwracalna, dlatego płytka krwi, która została poddana działaniu klopidogrelu, pozostaje zablokowana do końca swojego życia — około 7–10 dni. Prawidłowa funkcja płytek krwi jest przywracana w miarę ich naturalnej odnowy. Ponadto klopidogrel hamuje agregację wywołaną nie tylko przez ADP, lecz także przez innych agonistów, ponieważ blokuje nasilenie aktywacji płytek krwi przez uwalniany ADP.
Wskazania do stosowania
Areplex® stosuje się u dorosłych w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowym w przebiegu objawowej miażdżycy. Są to pacjenci po przebytym zawale mięśnia sercowego (od kilku dni do 35 dni wcześniej), udarze niedokrwiennym mózgu (od 7 dni do 6 miesięcy wcześniej), a także pacjenci z rozpoznaną chorobą tętnic obwodowych.
Drugim obszarem zastosowania jest ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST (niestabilna dławica piersiowa lub zawał mięśnia sercowego bez załamka Q), w tym przypadki wszczepienia stentu podczas przezskórnej angioplastyki wieńcowej, oraz ostry zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST u pacjentów leczenia zachowawczo, kwalifikujących się do terapii trombolitycznej; w obu sytuacjach lek podaje się łącznie z kwasem acetylosalicylowym (ASA). Ponadto klopidogrel w skojarzeniu z ASA stosuje się u dorosłych z migotaniem przedsionków i co najmniej jednym czynnikiem ryzyka powikłań naczyniowych, jeśli nie można stosować antagonistów witaminy K, a ryzyko krwawienia jest niewielkie.
Sposób podawania i dawkowanie
Dorosłym i pacjentom w podeszłym wieku lek podaje się w dawce 75 mg raz na dobę, niezależnie od posiłków. W ostrym zespole wieńcowym bez uniesienia odcinka ST leczenie rozpoczyna się od jednorazowej dawki nasycającej 300 mg, po czym przechodzi się na 75 mg raz na dobę w skojarzeniu z ASA w dawce 75–325 mg na dobę; ponieważ większe dawki ASA wiążą się z wyższym ryzykiem krwawienia, zaleca się nie przekraczać 100 mg. Optymalny czas trwania leczenia nie został dokładnie ustalony: dane z badań potwierdzają stosowanie do 12 miesięcy, przy czym największą korzyść obserwowano po 3 miesiącach.
Wybrane sytuacje kliniczne
W ostrym zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST leczenie również rozpoczyna się od dawki nasycającej 300 mg, a następnie podaje się 75 mg na dobę w skojarzeniu z ASA i, w razie potrzeby, z lekami trombolitycznymi; pacjentom powyżej 75. roku życia dawki nasycającej się nie podaje. Leczenie skojarzone rozpoczyna się tak wcześnie, jak to możliwe po wystąpieniu objawów i kontynuuje przez co najmniej 4 tygodnie. W migotaniu przedsionków podaje się 75 mg na dobę, równocześnie rozpoczynając i kontynuując podawanie ASA w dawce 75–100 mg na dobę.
- pominięcie dawki krótsze niż 12 godzin: przyjąć pominiętą tabletkę i następnie kontynuować zwykły schemat dawkowania;
- pominięcie dawki dłuższe niż 12 godzin: przyjąć następną dawkę o zwykłej porze, nie podwajając jej;
- dzieci i młodzież: leku nie stosuje się z powodu wątpliwości dotyczących jego skuteczności;
- zaburzenie czynności nerek: doświadczenie kliniczne jest ograniczone, konieczna jest ostrożność;
- umiarkowane choroby wątroby: doświadczenie jest ograniczone, możliwa jest skłonność do krwawień.
Przeciwwskazania
Areplex® jest przeciwwskazany w przypadku nadwrażliwości na klopidogrel lub którąkolwiek substancję pomocniczą preparatu, a także w ciężkim zaburzeniu czynności wątroby.
Oddzielnym przeciwwskazaniem jest czynne patologiczne krwawienie, na przykład w przebiegu choroby wrzodowej lub przy krwawieniu śródczaszkowym. W takiej sytuacji dodatkowe hamowanie czynności płytek jest niedopuszczalne i leku się nie podaje.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Głównym ryzykiem podczas leczenia klopidogrelem jest krwawienie. Szczególnej ostrożności wymagają pacjenci z zagrożeniem masywnym krwawieniem z powodu urazu, zabiegu operacyjnego lub innych stanów, a także otrzymujący ASA, heparynę, inhibitory glikoprotein IIb/IIIa oraz NLPZ, w tym inhibitory COX-2. Pacjenta należy monitorować, w tym pod kątem utajonego krwawienia, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia oraz po inwazyjnych zabiegach kardiologicznych lub operacjach. W razie wystąpienia klinicznych oznak krwawienia niezwłocznie zleca się morfologię krwi oraz inne niezbędne badania.
- przed planowanym zabiegiem operacyjnym, jeśli działanie przeciwpłytkowe jest przejściowo niepożądane, leczenie przerywa się na 7 dni;
- lekarzy i stomatologów należy informować o przyjmowaniu klopidogrelu przed każdym zabiegiem i przed przepisaniem nowych leków;
- jednoczesne stosowanie z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi nie jest zalecane z powodu nasilenia krwawień;
- czas zatrzymania krwawienia ulega wydłużeniu, dlatego o każdym nietypowym krwawieniu należy poinformować lekarza;
- bardzo rzadko rozwija się zakrzepowa plamica małopłytkowa — połączenie małopłytkowości i mikroangiopatycznej niedokrwistości hemolitycznej z zaburzeniami neurologicznymi, uszkodzeniem nerek lub gorączką, wymagające natychmiastowego leczenia, w tym plazmaferezy;
- w ciągu pierwszych 7 dni po ostrym udarze niedokrwiennym mózgu nie zaleca się stosowania leku;
- u pacjentów z obniżoną aktywnością CYP2C19 powstaje mniej aktywnego metabolitu, a działanie na płytki krwi jest słabsze;
- w zaburzeniach czynności wątroby i nerek lek stosuje się ostrożnie z powodu ograniczonego doświadczenia klinicznego.
Klopidogrel nie ma wpływu bądź ma nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.
Interakcje z innymi lekami
Jednoczesne stosowanie z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi nie jest zalecane: chociaż klopidogrel w dawce 75 mg na dobę nie zmieniał farmakokinetyki S‑warfaryny ani wartości INR, niezależny wpływ obu leków na krzepnięcie krwi zwiększa ryzyko krwawienia. Z ostrożnością łączy się klopidogrel z inhibitorami glikoprotein IIb/IIIa, heparyną, lekami trombolitycznymi, kwasem acetylosalicylowym i NLPZ: w badaniu u zdrowych ochotników jednoczesne stosowanie z naproksenem zwiększało utajoną utratę krwi z przewodu pokarmowego.
Ponieważ aktywny metabolit powstaje częściowo przy udziale CYP2C19, leki hamujące ten enzym mogą zmniejszać jego stężenie i takie skojarzenia nie są zalecane. Do inhibitorów CYP2C19 należą omeprazol i ezomeprazol, fluwoksamina, fluoksetyna, moklobemid, worykonazol, flukonazol, tyklopidyna, cyprofloksacyna, cymetydyna, karbamazepina, okskarbazepina i chloramfenikol. Omeprazol zmniejszał ekspozycję na aktywny metabolit o około 40–45%, dlatego jego i ezomeprazolu nie zaleca się stosować jednocześnie z klopidogrelem; pantoprazol i lanzoprazol wpływają istotnie słabiej i są uznawane za dopuszczalne. Nie odnotowano klinicznie istotnych interakcji z atenololem, nifedypiną, fenobarbitalem, estrogenami, digoksyną, teofiliną, fenytoiną, tolbutamidem oraz lekami zobojętniającymi sok żołądkowy.
Ciąża i karmienie piersią
Brak klinicznych danych dotyczących stosowania klopidogrelu w czasie ciąży, dlatego ze względów ostrożności leku nie należy stosować w tym okresie. Badania na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na przebieg ciąży, rozwój zarodka i płodu, poród ani rozwój pourodzeniowy; w tych badaniach nie stwierdzono również wpływu na płodność.
Nie wiadomo, czy klopidogrel przenika do mleka kobiecego, jednak w badaniach na zwierzętach potwierdzono takie przenikanie. Ze względów ostrożności w czasie leczenia lekiem nie należy kontynuować karmienia piersią.
Działania niepożądane
Bezpieczeństwo klopidogrelu oceniano u ponad 44 000 pacjentów, z których ponad 12 000 przyjmowało lek przez rok lub dłużej. Najczęstszym działaniem niepożądanym jest krwawienie, które najczęściej występuje w pierwszym miesiącu leczenia. W badaniu CAPRIE krwawienia o dowolnym nasileniu odnotowano u 9,3% pacjentów, ciężkie — u 1,4% przy klopidogrelu i u 1,6% przy kwasie acetylosalicylowym. Przy skojarzeniu klopidogrelu z ASA częstość poważnych krwawień jest większa niż podczas stosowania samej ASA.
- często: krwiaki, wybroczyny, krwawienia z nosa, krwawienia z przewodu pokarmowego, krwawienie w miejscu wkłucia;
- często: biegunka, ból brzucha, niestrawność;
- niezbyt często: małopłytkowość, leukopenia, eozynofilia, wydłużenie czasu krwawienia, zmniejszenie liczby neutrofili i płytek krwi;
- niezbyt często: krwawienie śródczaszkowe, w tym ze skutkiem śmiertelnym, ból głowy, parestezje, zawroty głowy, krwawienia do oka, krwiomocz;
- niezbyt często: owrzodzenie żołądka i dwunastnicy, zapalenie żołądka, nudności, wymioty, zaparcia, wysypka, świąd, wybroczyny skórne;
- rzadko: neutropenia, w tym ciężka, krwawienie zaotrzewnowe, zawroty głowy z uczuciem wirowania;
- bardzo rzadko: zakrzepowa plamica małopłytkowa, anemia aplastyczna, pancytopenia, agranulocytoza, ciężka małopłytkowość;
- bardzo rzadko: ciężkie krwawienia ze skutkiem śmiertelnym, zapalenie naczyń, obniżenie ciśnienia tętniczego, ostra niewydolność wątroby, zapalenie wątroby, pęcherzowe choroby skóry, obrzęk naczynioruchowy, zapalenie trzustki.
Krwawienie, które długo się nie zatrzymuje, krew w moczu lub stolcu, smolisty stolec, niewyjaśnione siniaki, a także gorączka, zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej lub wyraźne osłabienie wymagają natychmiastowego kontaktu z lekarzem.
Przedawkowanie
Przedawkowanie klopidogrelu prowadzi do wydłużenia czasu krwawienia i związanych z tym powikłań. W razie wystąpienia krwawienia lekarz wdraża odpowiednie leczenie.
Nie istnieje antidotum znoszące farmakologiczne działanie klopidogrelu. Jeśli konieczna jest szybka korekta wydłużonego czasu krwawienia, działanie leku można odwrócić poprzez przetoczenie koncentratu krwinek płytkowych.
Jak otrzymać receptę na Areplex® online
Areplex® jest lekiem wydawanym na receptę: lekarz musi ocenić wskazania, ryzyko krwawienia, stan wątroby i nerek, a także pełną listę przyjmowanych leków, w tym inhibitorów pompy protonowej i środków przeciwbólowych. Konsultacja online umożliwia omówienie tego na odległość.
Jeśli wskazania zostaną potwierdzone, lekarz wystawia e‑receptę, na podstawie której lek można otrzymać w aptece. Nie należy samodzielnie rozpoczynać, przerywać ani wznawiać przyjmowania leku przeciwpłytkowego.
