Areplex®: состав и форма выпуска
Areplex® выпускается в форме таблеток, покрытых оболочкой. Одна таблетка содержит 75 мг клопидогрела в форме клопидогрела гидросульфата. Это стандартная суточная доза для большинства показаний; нагрузочная доза, с которой начинают лечение при остром коронарном синдроме, набирается несколькими таблетками.
Среди вспомогательных веществ препарат содержит лактозу, поэтому он не подходит пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы типа Лаппа или синдромом мальабсорбции глюкозы и галактозы. В состав входит также гидрогенизированное касторовое масло, которое может вызывать расстройство пищеварения и диарею.
Как действует Areplex®
Клопидогрел — пролекарство: чтобы появился активный метаболит, вещество должно пройти превращение с участием ферментов цитохрома P450. Именно этот метаболит избирательно блокирует связывание аденозиндифосфата (АДФ) с тромбоцитарным рецептором P2Y12 и последующую активацию комплекса гликопротеинов IIb/IIIa, за счёт чего подавляется агрегация тромбоцитов.
Изменение рецептора необратимо, поэтому тромбоцит, попавший под действие клопидогрела, остаётся заблокированным до конца своей жизни — примерно 7–10 дней. Нормальная функция тромбоцитов восстанавливается по мере их естественного обновления. Кроме того, клопидогрел подавляет агрегацию, вызванную не только АДФ, но и другими агонистами, поскольку блокирует усиление активации тромбоцитов высвобождающимся АДФ.
Показания к применению
Areplex® применяют у взрослых для профилактики тромботических осложнений при симптомном атеросклерозе. Это пациенты, перенёсшие инфаркт миокарда (от нескольких дней до 35 дней назад), ишемический инсульт (от 7 дней до 6 месяцев назад), а также пациенты с установленным заболеванием периферических артерий.
Второе направление — острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q), включая случаи установки стента при чрескожной коронарной ангиопластике, и острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST у пациентов, получающих консервативное лечение и подходящих для тромболитической терапии; в обоих случаях препарат назначают вместе с ацетилсалициловой кислотой (АСК). Кроме того, клопидогрел в сочетании с АСК применяют у взрослых с фибрилляцией предсердий и хотя бы одним фактором риска сосудистых осложнений, если антагонисты витамина K использовать нельзя, а риск кровотечения невелик.
Способ применения и дозировка
Взрослым и пожилым пациентам препарат назначают по 75 мг один раз в сутки, независимо от приёма пищи. При остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST лечение начинают с однократной нагрузочной дозы 300 мг, после чего переходят на 75 мг один раз в сутки в сочетании с АСК в дозе 75–325 мг в сутки; поскольку большие дозы АСК связаны с более высоким риском кровотечения, рекомендуется не превышать 100 мг. Оптимальная длительность лечения точно не установлена: данные исследований подтверждают приём до 12 месяцев, а наибольшая польза отмечена после 3 месяцев.
Отдельные клинические ситуации
При остром инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST лечение также начинают с нагрузочной дозы 300 мг с последующим приёмом 75 мг в сутки в сочетании с АСК и, при необходимости, с тромболитическими средствами; пациентам старше 75 лет нагрузочную дозу не дают. Комбинированное лечение начинают как можно раньше после появления симптомов и продолжают не менее 4 недель. При фибрилляции предсердий назначают 75 мг в сутки, одновременно начиная и продолжая приём АСК по 75–100 мг в сутки.
- пропуск дозы менее 12 часов: принять пропущенную таблетку и далее следовать обычному графику;
- пропуск дозы более 12 часов: принять следующую дозу в обычное время, не удваивая её;
- дети и подростки: препарат не применяют из-за сомнений в его эффективности;
- нарушение функции почек: опыт применения ограничен, необходима осторожность;
- умеренные заболевания печени: опыт ограничен, возможна склонность к кровотечениям.
Противопоказания
Areplex® противопоказан при повышенной чувствительности к клопидогрелу или любому из вспомогательных веществ препарата, а также при тяжёлом нарушении функции печени.
Отдельное противопоказание — активное патологическое кровотечение, например при язвенной болезни или внутричерепном кровоизлиянии. В такой ситуации дополнительное подавление функции тромбоцитов недопустимо, и препарат не назначают.
Особые указания и меры предосторожности
Главный риск при лечении клопидогрелом — кровотечение. Особая осторожность нужна пациентам с угрозой массивного кровотечения из-за травмы, операции или иных состояний, а также получающим АСК, гепарин, ингибиторы гликопротеинов IIb/IIIa и НПВП, включая ингибиторы ЦОГ-2. За пациентом наблюдают, в том числе на предмет скрытого кровотечения, особенно в первые недели лечения и после инвазивных кардиологических вмешательств или операций. Если появляются клинические признаки кровотечения, безотлагательно назначают общий анализ крови и другие необходимые исследования.
- перед плановой операцией, если антиагрегантное действие временно нежелательно, приём прекращают за 7 дней;
- врачей и стоматологов нужно предупреждать о приёме клопидогрела до любого вмешательства и до назначения новых лекарств;
- совместный приём с пероральными антикоагулянтами не рекомендуется из-за усиления кровотечений;
- время остановки кровотечения удлиняется, поэтому о любом необычном кровотечении следует сообщать врачу;
- очень редко развивается тромботическая тромбоцитопеническая пурпура — сочетание тромбоцитопении и микроангиопатической гемолитической анемии с неврологическими нарушениями, поражением почек или лихорадкой, требующее немедленного лечения, включая плазмаферез;
- в первые 7 дней после острого ишемического инсульта препарат применять не рекомендуется;
- у пациентов со сниженной активностью CYP2C19 образуется меньше активного метаболита, и действие на тромбоциты оказывается слабее;
- при нарушении функции печени и почек препарат применяют с осторожностью из-за ограниченного опыта.
На способность управлять автомобилем и работать с механизмами клопидогрел не влияет или влияет незначительно.
Лекарственные взаимодействия
Совместное применение с пероральными антикоагулянтами не рекомендуется: хотя клопидогрел в дозе 75 мг в сутки не менял фармакокинетику S-варфарина и величину МНО, независимое влияние обоих препаратов на свёртывание крови повышает риск кровотечения. С осторожностью клопидогрел сочетают с ингибиторами гликопротеинов IIb/IIIa, гепарином, тромболитическими средствами, ацетилсалициловой кислотой и НПВП: в исследовании у здоровых добровольцев одновременный приём с напроксеном увеличивал скрытую потерю крови из пищеварительного тракта.
Поскольку активный метаболит образуется частично при участии CYP2C19, лекарства, подавляющие этот фермент, могут снижать его концентрацию, и такие сочетания не рекомендуются. К ингибиторам CYP2C19 относятся омепразол и эзомепразол, флувоксамин, флуоксетин, моклобемид, вориконазол, флуконазол, тиклопидин, ципрофлоксацин, циметидин, карбамазепин, окскарбазепин и хлорамфеникол. Омепразол снижал воздействие активного метаболита примерно на 40–45%, поэтому его и эзомепразол одновременно с клопидогрелом принимать не рекомендуется; пантопразол и лансопразол влияют существенно слабее и считаются допустимыми. Клинически значимых взаимодействий с атенололом, нифедипином, фенобарбиталом, эстрогенами, дигоксином, теофиллином, фенитоином, толбутамидом и антацидными средствами не отмечено.
Беременность и грудное вскармливание
Клинических данных о применении клопидогрела во время беременности нет, поэтому из соображений предосторожности препарат в этот период лучше не применять. Исследования на животных прямого или косвенного вредного влияния на течение беременности, развитие эмбриона и плода, роды и постнатальное развитие не выявили; влияния на способность к зачатию в этих исследованиях также не обнаружено.
Проникает ли клопидогрел в грудное молоко женщины, неизвестно, однако в исследованиях на животных такое проникновение подтверждено. Из соображений предосторожности во время лечения препаратом грудное вскармливание продолжать не следует.
Побочные действия
Безопасность клопидогрела оценивалась более чем у 44 000 пациентов, из которых свыше 12 000 принимали препарат год и дольше. Самая частая нежелательная реакция — кровотечение, и чаще всего оно возникает в первый месяц лечения. В исследовании CAPRIE кровотечения любой выраженности отмечались у 9,3% пациентов, тяжёлые — у 1,4% на клопидогреле и у 1,6% на ацетилсалициловой кислоте. При сочетании клопидогрела с АСК частота серьёзных кровотечений выше, чем при приёме одной АСК.
- часто: гематомы, кровоподтёки, носовые кровотечения, кровотечения из пищеварительного тракта, кровотечение в месте пункции;
- часто: диарея, боль в животе, расстройство пищеварения;
- нечасто: тромбоцитопения, лейкопения, эозинофилия, удлинение времени кровотечения, снижение числа нейтрофилов и тромбоцитов;
- нечасто: внутричерепное кровоизлияние, в том числе с летальным исходом, головная боль, парестезии, головокружение, кровоизлияния в глаз, гематурия;
- нечасто: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, тошнота, рвота, запор, сыпь, зуд, кожные кровоизлияния;
- редко: нейтропения, в том числе тяжёлая, забрюшинное кровотечение, головокружение с ощущением вращения;
- очень редко: тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, апластическая анемия, панцитопения, агранулоцитоз, тяжёлая тромбоцитопения;
- очень редко: тяжёлые кровотечения с летальным исходом, васкулит, снижение артериального давления, острая печёночная недостаточность, гепатит, буллёзный дерматит, ангионевротический отёк, панкреатит.
Кровотечение, которое долго не останавливается, кровь в моче или стуле, чёрный стул, необъяснимые синяки, а также лихорадка, поражения слизистой оболочки рта или выраженная слабость требуют немедленного обращения к врачу.
Передозировка
Передозировка клопидогрела приводит к удлинению времени кровотечения и связанным с этим осложнениям. При появлении кровотечения врач назначает соответствующее лечение.
Антидота, устраняющего фармакологическое действие клопидогрела, не существует. Если требуется быстро скорректировать удлинённое время кровотечения, действие препарата может обратить переливание тромбоцитарной массы.
Как получить рецепт на Areplex® онлайн
Areplex® относится к рецептурным препаратам: врач должен оценить показание, риск кровотечения, состояние печени и почек, а также весь перечень принимаемых лекарств, включая ингибиторы протонного насоса и обезболивающие средства. Онлайн-консультация позволяет обсудить это дистанционно.
Если показания подтверждаются, врач выписывает электронный рецепт, по которому препарат можно получить в аптеке. Самостоятельно начинать, прерывать или возобновлять приём антиагреганта не следует.
