Areplex®: склад і форма випуску
Areplex® випускається у формі таблеток, вкритих оболонкою. Одна таблетка містить 75 мг клопідогрелю у формі клопідогрелю гідросульфату. Це стандартна добова доза для більшості показань; початкова ударна доза, з якої починають лікування при гострому коронарному синдромі, набирається кількома таблетками.
Серед допоміжних речовин препарат містить лактозу, тому він не підходить пацієнтам із рідкісною спадковою непереносимістю галактози, дефіцитом лактази типу Лаппа або синдромом мальабсорбції глюкози та галактози. До складу також входить гідрогенізована касторова олія, яка може спричиняти розлад травлення та діарею.
Як діє Areplex®
Клопідогрель — проліки: щоб утворився активний метаболіт, речовина має зазнати перетворення за участю ферментів цитохрому P450. Саме цей метаболіт вибірково блокує зв’язування аденозиндифосфату (АДФ) з тромбоцитарним рецептором P2Y12 і подальшу активацію комплексу глікопротеїнів IIb/IIIa, завдяки чому пригнічується агрегація тромбоцитів.
Зміна рецептора є незворотною, тому тромбоцит, який потрапив під дію клопідогрелю, залишається заблокованим до кінця свого життя — приблизно 7–10 днів. Нормальна функція тромбоцитів відновлюється в міру їх природного оновлення. Крім того, клопідогрель пригнічує агрегацію, спричинену не лише АДФ, а й іншими агоністами, оскільки блокує посилення активації тромбоцитів вивільнюваним АДФ.
Показання до застосування
Areplex® застосовують у дорослих для профілактики тромботичних ускладнень при симптоматичному атеросклерозі. Це пацієнти, які перенесли інфаркт міокарда (від кількох днів до 35 днів тому), ішемічний інсульт (від 7 днів до 6 місяців тому), а також пацієнти з установленим захворюванням периферичних артерій.
Другий напрям — гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST (нестабільна стенокардія або інфаркт міокарда без зубця Q), включаючи випадки встановлення стента при черезшкірній коронарній ангіопластиці, та гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST у пацієнтів, які отримують консервативне лікування і підходять для тромболітичної терапії; в обох випадках препарат призначають разом з ацетилсаліциловою кислотою (АСК). Крім того, клопідогрель у поєднанні з АСК застосовують у дорослих з фібриляцією передсердь і принаймні одним фактором ризику судинних ускладнень, якщо антагоністи вітаміну K використовувати не можна, а ризик кровотечі невеликий.
Спосіб застосування та дози
Дорослим і пацієнтам літнього віку препарат призначають по 75 мг один раз на добу, незалежно від прийому їжі. При гострому коронарному синдромі без підйому сегмента ST лікування починають з одноразової ударної дози 300 мг, після чого переходять на 75 мг один раз на добу в комбінації з АСК у дозі 75–325 мг на добу; оскільки великі дози АСК пов’язані з вищим ризиком кровотечі, рекомендується не перевищувати 100 мг. Оптимальна тривалість лікування точно не встановлена: дані досліджень підтверджують прийом до 12 місяців, а найбільша користь відзначена після 3 місяців.
Окремі клінічні ситуації
При гострому інфаркті міокарда з підйомом сегмента ST лікування також починають з ударної дози 300 мг з подальшим прийомом 75 мг на добу в поєднанні з АСК і, за потреби, з тромболітичними засобами; пацієнтам старше 75 років ударну дозу не дають. Комбіноване лікування починають якомога раніше після появи симптомів і продовжують щонайменше 4 тижні. При фібриляції передсердь призначають 75 мг на добу, одночасно розпочинаючи та продовжуючи прийом АСК по 75–100 мг на добу.
- пропуск дози менше ніж на 12 годин: прийняти пропущену таблетку й надалі дотримуватися звичайного графіка;
- пропуск дози більше ніж на 12 годин: прийняти наступну дозу у звичайний час, не подвоюючи її;
- діти та підлітки: препарат не застосовують через сумніви щодо його ефективності;
- порушення функції нирок: досвід застосування обмежений, потрібна обережність;
- помірні захворювання печінки: досвід обмежений, можлива схильність до кровотеч.
Протипоказання
Areplex® протипоказаний при підвищеній чутливості до клопідогрелю або будь-якої з допоміжних речовин препарату, а також при тяжкому порушенні функції печінки.
Окреме протипоказання — активна патологічна кровотеча, наприклад при виразковій хворобі або внутрішньочерепному крововиливі. У такій ситуації додаткове пригнічення функції тромбоцитів неприпустиме, і препарат не призначають.
Особливі вказівки та заходи безпеки
Основний ризик при лікуванні клопідогрелем — кровотеча. Особлива обережність потрібна пацієнтам із загрозою масивної кровотечі через травму, операцію чи інші стани, а також тим, хто отримує АСК, гепарин, інгібітори глікопротеїнів IIb/IIIa та НПЗЗ, включаючи інгібітори ЦОГ-2. За пацієнтом спостерігають, у тому числі щодо прихованої кровотечі, особливо в перші тижні лікування та після інвазивних кардіологічних втручань або операцій. Якщо з’являються клінічні ознаки кровотечі, невідкладно призначають загальний аналіз крові та інші необхідні дослідження.
- перед плановою операцією, якщо антитромбоцитарна дія тимчасово небажана, прийом припиняють за 7 днів;
- лікарів і стоматологів необхідно попереджати про прийом клопідогрелю перед будь-яким втручанням і перед призначенням нових ліків;
- спільний прийом з пероральними антикоагулянтами не рекомендується через посилення кровотеч;
- час зупинки кровотечі подовжується, тому про будь-яку незвичну кровотечу слід повідомити лікаря;
- дуже рідко розвивається тромботична тромбоцитопенічна пурпура — поєднання тромбоцитопенії та мікроангіопатичної гемолітичної анемії з неврологічними порушеннями, ураженням нирок або гарячкою, що потребує негайного лікування, включаючи плазмаферез;
- у перші 7 днів після гострого ішемічного інсульту препарат застосовувати не рекомендується;
- у пацієнтів зі зниженою активністю CYP2C19 утворюється менше активного метаболіту, і вплив на тромбоцити виявляється слабшим;
- при порушенні функції печінки й нирок препарат застосовують з обережністю через обмежений досвід.
На здатність керувати автомобілем і працювати з механізмами клопідогрель не впливає або впливає незначною мірою.
Лікарські взаємодії
Сумісне застосування з пероральними антикоагулянтами не рекомендується: хоча клопідогрель у дозі 75 мг на добу не змінював фармакокінетику S-варфарину та величину МНВ, незалежний вплив обох препаратів на згортання крові підвищує ризик кровотечі. З обережністю клопідогрель поєднують з інгібіторами глікопротеїнів IIb/IIIa, гепарином, тромболітичними засобами, ацетилсаліциловою кислотою та НПЗЗ: у дослідженні у здорових добровольців одночасний прийом з напроксеном збільшував приховану втрату крові з травного тракту.
Оскільки активний метаболіт утворюється частково за участю CYP2C19, ліки, що пригнічують цей фермент, можуть знижувати його концентрацію, і такі поєднання не рекомендуються. До інгібіторів CYP2C19 належать омепразол і езомепразол, флувоксамін, флуоксетин, моклобемід, вориконазол, флуконазол, тиклопідин, ципрофлоксацин, циметидин, карбамазепін, окскарбазепін і хлорамфенікол. Омепразол знижував вплив активного метаболіту приблизно на 40–45%, тому його та езомепразол одночасно з клопідогрелем приймати не рекомендується; пантопразол і лансопразол впливають істотно слабше й вважаються припустимими. Клінічно значущих взаємодій з атенололом, ніфедипіном, фенобарбіталом, естрогенами, дигоксином, теофіліном, фенітоїном, толбутамідом та антацидними засобами не відзначено.
Вагітність і грудне вигодовування
Клінічних даних щодо застосування клопідогрелю під час вагітності немає, тому з міркувань обережності препарат у цей період краще не застосовувати. Дослідження на тваринах не виявили прямого або опосередкованого шкідливого впливу на перебіг вагітності, розвиток ембріона й плода, пологи та постнатальний розвиток; впливу на здатність до зачаття в цих дослідженнях також не виявлено.
Чи проникає клопідогрель у грудне молоко жінки, невідомо, однак у дослідженнях на тваринах таке проникнення підтверджено. З міркувань обережності під час лікування препаратом грудне вигодовування слід припинити.
Побічні дії
Безпеку клопідогрелю оцінювали більш ніж у 44 000 пацієнтів, з яких понад 12 000 приймали препарат рік і довше. Найчастіша небажана реакція — кровотеча, і найчастіше вона виникає в перший місяць лікування. У дослідженні CAPRIE кровотечі будь-якої вираженості відзначалися у 9,3% пацієнтів, тяжкі — у 1,4% на клопідогрелі та у 1,6% на ацетилсаліциловій кислоті. При поєднанні клопідогрелю з АСК частота серйозних кровотеч вища, ніж при прийомі однієї АСК.
- часто: гематоми, синці, носові кровотечі, кровотечі з травного тракту, кровотеча в місці пункції;
- часто: діарея, біль у животі, розлад травлення;
- нечасто: тромбоцитопенія, лейкопенія, еозинофілія, подовження часу кровотечі, зниження кількості нейтрофілів і тромбоцитів;
- нечасто: внутрішньочерепний крововилив, у тому числі з летальним наслідком, головний біль, парестезії, запаморочення, крововиливи в око, гематурія;
- нечасто: виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, гастрит, нудота, блювання, закреп, висип, свербіж, шкірні крововиливи;
- рідко: нейтропенія, у тому числі тяжка, забрюшинна кровотеча, запаморочення з відчуттям обертання;
- дуже рідко: тромботична тромбоцитопенічна пурпура, апластична анемія, панцитопенія, агранулоцитоз, тяжка тромбоцитопенія;
- дуже рідко: тяжкі кровотечі з летальним наслідком, васкуліт, зниження артеріального тиску, гостра печінкова недостатність, гепатит, булльозний дерматит, ангіоневротичний набряк, панкреатит.
Кровотеча, яка довго не зупиняється, кров у сечі або калі, чорний кал, незрозумілі синці, а також гарячка, ураження слизової оболонки рота або виражена слабкість вимагають негайного звернення до лікаря.
Передозування
Передозування клопідогрелю призводить до подовження часу кровотечі та пов’язаних із цим ускладнень. При появі кровотечі лікар призначає відповідне лікування.
Антидоту, що усуває фармакологічну дію клопідогрелю, не існує. Якщо потрібно швидко скоригувати подовжений час кровотечі, дію препарату може зворотно змінити переливання тромбоцитарної маси.
Як отримати рецепт на Areplex® онлайн
Areplex® належить до рецептурних препаратів: лікар має оцінити показання, ризик кровотечі, стан печінки й нирок, а також увесь перелік лікарських засобів, що приймаються, включаючи інгібітори протонної помпи та знеболювальні засоби. Онлайн-консультація дає змогу обговорити це дистанційно.
Якщо показання підтверджуються, лікар виписує електронний рецепт, за яким препарат можна отримати в аптеці. Самостійно починати, переривати або відновлювати прийом антитромбоцитарного засобу не слід.
