Symla - інструкція, ціна, спосіб застосування та протипоказання препарату

Symla: склад і форма випуску

Symla випускається у формі таблеток. Одна таблетка містить 25 мг, 50 мг або 100 мг ламотриджину. Три дозування потрібні не для зручності, а по суті справи: лікування ламотриджином завжди починають з дуже малої дози й підвищують її протягом кількох тижнів, тому пацієнтові на різних етапах терапії потрібні різні таблетки.

До складу таблеток входить лактози моногідрат. Через це препарат не призначають пацієнтам із рідкісною спадковою непереносимістю галактози, дефіцитом лактази типу Лаппа або синдромом мальабсорбції глюкози та галактози. Таблетки 100 мг додатково містять барвник «сонячний захід жовтий» (E110), який може спричиняти алергічні реакції.

Як діє Symla

Результати фармакологічних досліджень дозволяють вважати ламотриджин блокатором потенціалзалежних натрієвих каналів, причому його дія залежить від частоти використання каналу та від мембранного потенціалу. Речовина пригнічує повторювані високочастотні розряди нейронів і зменшує вивільнення глутамату — нейромедіатора, який відіграє ключову роль у виникненні епілептичних нападів. Саме з цими ефектами, найімовірніше, і пов’язані протиепілептичні властивості препарату.

Механізм лікувальної дії ламотриджину при біполярному розладі не встановлений. Припускають, що істотне значення і тут має взаємодія з потенціалзалежними натрієвими каналами, однак прямих доказів цьому поки немає.

Показання до застосування

При епілепсії дорослим і підліткам від 13 років препарат призначають у складі комбінованої терапії або в монотерапії парціальних і генералізованих нападів, включно з тоніко-клонічними, а також нападів, пов’язаних із синдромом Леннокса–Гасто. Зазвичай ламотриджин застосовують у комбінованій терапії, але при синдромі Леннокса–Гасто він може бути першим протиепілептичним засобом, включеним у схему лікування.

Дітям від 2 до 12 років препарат призначають у комбінованій терапії парціальних і генералізованих нападів, включно з тоніко-клонічними та нападами при синдромі Леннокса–Гасто, а в монотерапії — при типовій абсансній епілепсії. Дорослим від 18 років ламотриджин показаний для профілактики депресивних епізодів у пацієнтів із біполярним розладом I типу, у яких переважають депресивні фази. Для швидкого купірування вже розвиненого епізоду манії або депресії препарат не призначений.

Спосіб застосування та дози

Таблетки ковтають цілими, не розжовуючи й не подрібнюючи. Якщо розрахована доза не відповідає цілому числу таблеток, приймають дозу, що відповідає меншій їх кількості. Головне правило терапії — не перевищувати рекомендовану початкову дозу й не підвищувати її швидше, ніж передбачено схемою: саме з високими стартовими дозами та надто швидким титруванням пов’язаний ризик тяжкого шкірного висипу. Дітям від 2 до 12 років дозу розраховують на кілограм маси тіла: початкова становить від 0,15 до 0,6 мг/кг на добу залежно від супутньої терапії, підтримувальна — від 1 до 15 мг/кг на добу, але не більше 200–400 мг на добу. Масу тіла дитини регулярно контролюють і при її зміні коригують дозу. Дітям молодше 2 років препарат не рекомендований.

Епілепсія у дорослих і підлітків від 13 років

Схема лікування	Тижні 1–2	Тижні 3–4	Підтримувальна доза
Монотерапія	25 мг на добу	50 мг на добу	100–200 мг на добу
З вальпроатом	12,5 мг на добу	25 мг на добу	100–200 мг на добу
Без вальпроату, з індукторами глюкуронідації	50 мг на добу	100 мг на добу в 2 прийоми	200–400 мг на добу
Без вальпроату і без індукторів	25 мг на добу	50 мг на добу	100–200 мг на добу

Біполярний розлад і корекція дози

Дорослим від 18 років дозу підвищують протягом 6 тижнів до стабілізуючої: 200 мг на добу при монотерапії та при поєднанні з препаратами, що не впливають на глюкуронідацію; 100 мг на добу при поєднанні з вальпроатом; 300 мг на добу на шостому тижні з можливим підвищенням до 400 мг на добу при поєднанні з індукторами глюкуронідації. За помірного порушення функції печінки (клас B за Чайлд–П’ю) усі дози зменшують приблизно на 50%, за тяжкого (клас C) — приблизно на 75%. При нирковій недостатності потрібна обережність через можливе накопичення глюкуронідного метаболіту. Якщо прийом переривався, необхідність повторного поступового титрування оцінюють заново, і чим довшим був перерв, тим важливіше повернутися до повільної схеми. Початок або припинення прийому гормональних контрацептивів може вимагати зміни підтримувальної дози — аж до її подвоєння або, навпаки, зниження приблизно вдвічі.

Протипоказання

Єдине протипоказання, зазначене в інструкції, — підвищена чутливість до ламотриджину або будь-якої з допоміжних речовин препарату. Це небагато для засобу з таким профілем безпеки, тому вирішального значення набувають не формальні заборони, а запобіжні заходи й правильний підбір дози.

Окремо обговорені ситуації, коли препарат застосовувати не слід. Дітям молодше 2 років він не рекомендований через обмеженість даних. При біполярному розладі його не рекомендують пацієнтам молодше 18 років: у дослідженні не було показано значущої ефективності, а кількість випадків суїцидальної поведінки збільшувалася. Відновлювати лікування у пацієнтів, які припинили його через висип або асептичний менінгіт, не рекомендується, а після перенесеного синдрому Стівенса–Джонсона або токсичного епідермального некролізу прийом ламотриджину не відновлюють ніколи.

Особливі вказівки та заходи безпеки

Головна небезпека при лікуванні ламотриджином — шкірні реакції, які зазвичай виникають у перші вісім тижнів терапії. Частіше висип має легкий перебіг і минає самостійно, але описані й тяжкі випадки, що вимагали госпіталізації та відміни препарату, включно з життєзагрозливими синдромом Стівенса–Джонсона та токсичним епідермальним некролізом. У дорослих з епілепсією, які отримували препарат за рекомендованою схемою, виражений висип спостерігався приблизно в 1 із 500 пацієнтів, а синдром Стівенса–Джонсона — приблизно в 1 із 1000. У дітей ризик вищий: частота висипу, що вимагав госпіталізації, становила від 1 на 300 до 1 на 100. У дитини перші прояви висипу легко прийняти за інфекцію, тому поєднання висипу й гарячки в перші 8 тижнів лікування вимагає негайного огляду лікаря.

• будь-який новий висип оцінюють негайно, а препарат відміняють, якщо його зв’язок із лікуванням не виключена;
• висип може бути частиною синдрому гіперчутливості з гарячкою, збільшенням лімфатичних вузлів, набряком обличчя та відхиленнями в аналізах крові й печінкових пробах;
• описаний асептичний менінгіт, який при повторному призначенні препарату швидко рецидивує, часто у тяжчій формі;
• на тлі протиепілептичних засобів можливі суїцидальні думки й поведінка, тому за станом пацієнта спостерігають, а близьких попереджають про необхідність звернутися до лікаря;
• різка відміна може спровокувати поновлення нападів, тому дозу знижують поступово, приблизно протягом 2 тижнів;
• напади можуть не лише рідшати, а й частішати, а міоклонічні напади — посилюватися;
• при тривалому лікуванні повідомлялося про зниження мінеральної щільності кісток, остеопенію, остеопороз і переломи;
• перед керуванням транспортом і роботою з механізмами слід оцінити власну реакцію: можливі запаморочення й двоїння в очах.

Пацієнтам, які вже приймають інші препарати ламотриджину, призначати Symla без консультації з лікарем не можна. Ламотриджин слабо пригнічує дигідрофолатредуктазу, тому теоретично можливе порушення обміну фолатів при тривалому прийомі; утім, при застосуванні в людей протягом до одного року значущих змін рівня гемоглобіну та вмісту фолатів не відзначалося.

Лікарські взаємодії

Ламотриджин метаболізується за участю UDP-глюкуронілтрансфераз, тому основні взаємодії пов’язані не з цитохромом P450, а з впливом інших засобів на глюкуронідацію. Вальпроат пригнічує її, уповільнює метаболізм і майже вдвічі подовжує період напіввиведення ламотриджину — для такої комбінації передбачена окрема, повільніша схема титрування. Навпаки, фенітоїн, карбамазепін, фенобарбітал, примідон, рифампіцин, а також лопінавір із ритонавіром і атазанавір із ритонавіром прискорюють метаболізм і знижують концентрацію речовини, через що потрібні вищі дози.

• оксакарбазепін не змінює метаболізм ламотриджину — застосовують схему для комбінації без вальпроату й без індукторів;
• у пацієнтів, які отримують карбамазепін, після додавання ламотриджину можливі запаморочення, атаксія, двоїння в очах і нудота, що зазвичай минають при зниженні дози карбамазепіну;
• оланзапін знижує AUC і Cmax ламотриджину в середньому на 24% і 20%, що клінічно незначуще;
• при поєднанні з рисперидоном значно частіше відзначали сонливість;
• габапентин, леветирацетам, прегабалін, топірамат і зонісамід істотно не впливають на концентрацію ламотриджину;
• комбіновані контрацептиви з етинілестрадіолом і левоноргестрелом приблизно вдвічі прискорюють виведення ламотриджину й знижують його концентрацію;
• ламотриджин пригнічує транспортер органічних катіонів 2, тому концентрації метформіну, габапентину та варенікліну в плазмі можуть підвищуватися.

Вагітність і грудне вигодовування

Жінкам, які планують вагітність, необхідна консультація спеціаліста. Різко відміняти протиепілептичні засоби не можна: поновлення нападів небезпечне і для жінки, і для майбутньої дитини. У дітей, чиї матері приймали такі препарати, вроджені вади розвитку трапляються в 2–3 рази частіше, ніж очікувана частота в популяції, що становить близько 3%; найчастіше повідомляється про розщілину губи, вади серцево-судинної системи й дефекти нервової трубки. Комбінація кількох протиепілептичних засобів підвищує ризик сильніше, ніж монотерапія, тому за можливості обирають один препарат. Дані більш ніж 2000 вагітностей із прийомом ламотриджину в монотерапії в I триместрі не вказують на істотне підвищення ризику тяжких вад, хоча помірного підвищення ризику розщілини губи або піднебіння вони поки не виключають.

Якщо лікування під час вагітності необхідне, застосовують найменшу ефективну дозу; при плануванні вагітності й у ранні терміни можна розглянути прийом фолієвої кислоти. Концентрація ламотриджину в плазмі під час вагітності може знижуватися з ризиком втрати контролю над нападами, а після пологів швидко зростати, тому її контролюють до вагітності, під час неї й одразу після пологів. У грудне молоко речовина проникає в дуже змінних кількостях: у дітей її концентрація досягає приблизно 50% від материнської. Рішення про грудне вигодовування приймають, зваживши користь і ризик, а за дитиною спостерігають.

Побічні дії

Найчастіші небажані реакції — головний біль і шкірний висип, вони відзначаються дуже часто. У подвійних сліпих дослідженнях у дорослих висип виникав не більш як у 10% тих, хто приймав ламотриджин, проти 5% у групі плацебо, і в 2% пацієнтів ставав причиною відміни лікування. Зазвичай він плямисто-папульозний, з’являється в перші 8 тижнів терапії й зникає після припинення прийому.

• часто: сонливість, запаморочення, тремор, безсоння, збудження, агресія, дратівливість;
• часто: нудота, блювання, діарея, сухість у роті, біль у суглобах, втомлюваність, біль, біль у спині;
• нечасто: атаксія, двоїння в очах, нечіткість зору;
• рідко: ністагм, кон’юнктивіт, асептичний менінгіт, синдром Стівенса–Джонсона;
• дуже рідко: токсичний епідермальний некроліз, синдром гіперчутливості;
• дуже рідко: зміни крові — нейтропенія, лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія, панцитопенія, апластична анемія, агранулоцитоз;
• дуже рідко: печінкова недостатність, порушення функції печінки, відхилення печінкових проб;
• дуже рідко: сплутаність свідомості, галюцинації, тики, хиткість ходи, рухові порушення, посилення симптомів хвороби Паркінсона, почастішання нападів.

У більшості пацієнтів тяжкі шкірні реакції мали регрес після відміни препарату, однак у частини залишалися рубці, а в поодиноких випадках результат був летальним. Ранні ознаки гіперчутливості — гарячка й збільшення лімфатичних вузлів — можуть з’явитися й без помітного висипу, тому при їх виникненні потрібно негайно звернутися до лікаря.

Передозування

Повідомлялося про прийом доз, що перевищували максимальну терапевтичну в 10–20 разів. Передозування проявлялося ністагмом, атаксiєю, порушенням свідомості й комою.

Пацієнта госпіталізують і проводять відповідне симптоматичне лікування. За наявності показань застосовують заходи, що зменшують всмоктування, — активоване вугілля. Подальша тактика залежить від клінічної ситуації. Досвіду застосування гемодіалізу при передозуванні немає; відомо лише, що у 6 добровольців із нирковою недостатністю за 4 години гемодіалізу з організму виводилося 20% ламотриджину.

Як отримати рецепт на Symla онлайн

Ламотриджин потребує індивідуального підбору схеми: доза залежить від діагнозу, віку, маси тіла та від того, які ще препарати приймає пацієнт, тому призначити його може тільки лікар. На онлайн-консультації лікар уточнить характер нападів або перебіг біполярного розладу, супутні захворювання та всю прийману терапію.

За наявності показань за підсумками консультації виписується електронний рецепт, який можна використати в обраній аптеці. У разі появи висипу або гарячки на тлі лікування звертатися до лікаря потрібно негайно, не чекаючи планової консультації.