Symla - инструкция, цена, применение и противопоказания препарата

Symla: состав и форма выпуска

Symla выпускается в форме таблеток. Одна таблетка содержит 25 мг, 50 мг или 100 мг ламотриджина. Три дозировки нужны не для удобства, а по существу дела: лечение ламотриджином всегда начинают с очень малой дозы и наращивают её в течение нескольких недель, поэтому пациенту на разных этапах терапии требуются разные таблетки.

В состав таблеток входит лактозы моногидрат. Из-за этого препарат не назначают пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы типа Лаппа или синдромом мальабсорбции глюкозы и галактозы. Таблетки 100 мг дополнительно содержат краситель солнечный закат жёлтый (Е110), который может вызывать аллергические реакции.

Как действует Symla

Результаты фармакологических исследований позволяют считать ламотриджин блокатором потенциалзависимых натриевых каналов, причём его действие зависит от частоты использования канала и от мембранного напряжения. Вещество подавляет повторяющиеся высокочастотные разряды нейронов и уменьшает высвобождение глутамата — нейромедиатора, который играет ключевую роль в возникновении эпилептических приступов. Именно с этими эффектами, вероятнее всего, и связаны противоэпилептические свойства препарата.

Механизм лечебного действия ламотриджина при биполярном расстройстве не установлен. Предполагается, что существенное значение и здесь имеет взаимодействие с потенциалзависимыми натриевыми каналами, однако прямых доказательств этому пока нет.

Показания к применению

При эпилепсии взрослым и подросткам от 13 лет препарат назначают в составе комбинированной терапии либо в монотерапии парциальных и генерализованных приступов, включая тонико-клонические, а также приступов, связанных с синдромом Леннокса-Гасто. Как правило, ламотриджин применяют в комбинированной терапии, но при синдроме Леннокса-Гасто он может быть первым противоэпилептическим средством, включённым в схему лечения.

Детям от 2 до 12 лет препарат назначают в комбинированной терапии парциальных и генерализованных приступов, включая тонико-клонические и приступы при синдроме Леннокса-Гасто, а в монотерапии — при типичных абсансах. Взрослым от 18 лет ламотриджин показан для профилактики депрессивных эпизодов у пациентов с биполярным расстройством I типа, у которых преобладают депрессивные фазы. Для быстрого купирования уже развившегося эпизода мании или депрессии препарат не предназначен.

Способ применения и дозировка

Таблетки проглатывают целиком, не разжёвывая и не измельчая. Если рассчитанная доза не соответствует целому числу таблеток, принимают дозу, соответствующую меньшему их количеству. Главное правило терапии — не превышать рекомендованную начальную дозу и не увеличивать её быстрее, чем предусмотрено схемой: именно с высокими стартовыми дозами и слишком быстрым титрованием связан риск тяжёлой кожной сыпи. Детям от 2 до 12 лет дозу рассчитывают на килограмм массы тела: начальная составляет от 0,15 до 0,6 мг/кг в сутки в зависимости от сопутствующей терапии, поддерживающая — от 1 до 15 мг/кг в сутки, но не более 200-400 мг в сутки. Массу тела ребёнка регулярно контролируют и при её изменении корректируют дозу. Детям младше 2 лет препарат не рекомендован.

Эпилепсия у взрослых и подростков от 13 лет

Схема лечения	Недели 1-2	Недели 3-4	Поддерживающая доза
Монотерапия	25 мг в сутки	50 мг в сутки	100-200 мг в сутки
С вальпроатом	12,5 мг в сутки	25 мг в сутки	100-200 мг в сутки
Без вальпроата, с индукторами глюкуронидации	50 мг в сутки	100 мг в сутки в 2 приёма	200-400 мг в сутки
Без вальпроата и без индукторов	25 мг в сутки	50 мг в сутки	100-200 мг в сутки

Биполярное расстройство и коррекция дозы

Взрослым от 18 лет дозу наращивают в течение 6 недель до стабилизирующей: 200 мг в сутки при монотерапии и при сочетании с препаратами, не влияющими на глюкуронидацию; 100 мг в сутки при сочетании с вальпроатом; 300 мг в сутки к шестой неделе с возможным увеличением до 400 мг в сутки при сочетании с индукторами глюкуронидации. При умеренном нарушении функции печени (класс B по Чайлд-Пью) все дозы уменьшают примерно на 50%, при тяжёлом (класс C) — примерно на 75%. При почечной недостаточности требуется осторожность из-за возможного накопления глюкуронидного метаболита. Если приём прерывался, необходимость повторного постепенного титрования оценивают заново, и чем длиннее был перерыв, тем важнее вернуться к медленной схеме. Начало или прекращение приёма гормональных контрацептивов может потребовать изменения поддерживающей дозы — вплоть до её удвоения или, наоборот, снижения примерно вдвое.

Противопоказания

Единственное противопоказание, указанное в инструкции, — повышенная чувствительность к ламотриджину или любому из вспомогательных веществ препарата. Это немного для средства с таким профилем безопасности, поэтому решающее значение приобретают не формальные запреты, а меры предосторожности и правильный подбор дозы.

Отдельно оговорены ситуации, когда препарат применять не следует. Детям младше 2 лет он не рекомендован из-за ограниченности данных. При биполярном расстройстве его не рекомендуют пациентам младше 18 лет: в исследовании не была показана значимая эффективность, а число случаев суицидального поведения увеличивалось. Возобновлять лечение у пациентов, прекративших его из-за сыпи или асептического менингита, не рекомендуется, а после перенесённого синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза приём ламотриджина не возобновляют никогда.

Особые указания и меры предосторожности

Главная опасность при лечении ламотриджином — кожные реакции, которые обычно возникают в первые восемь недель терапии. Чаще сыпь протекает легко и проходит самостоятельно, но описаны и тяжёлые случаи, потребовавшие госпитализации и отмены препарата, включая угрожающие жизни синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. У взрослых с эпилепсией, получавших препарат по рекомендованной схеме, выраженная сыпь встречалась примерно у 1 из 500 пациентов, а синдром Стивенса-Джонсона — примерно у 1 из 1000. У детей риск выше: частота сыпи, потребовавшей госпитализации, составляла от 1 на 300 до 1 на 100. У ребёнка первые проявления сыпи легко принять за инфекцию, поэтому сочетание сыпи и лихорадки в первые 8 недель лечения требует немедленного осмотра врача.

• любую появившуюся сыпь оценивают немедленно, а препарат отменяют, если её связь с лечением не исключена;
• сыпь может быть частью синдрома гиперчувствительности с лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, отёком лица и отклонениями в анализах крови и печёночных пробах;
• описан асептический менингит, который при повторном назначении препарата быстро рецидивирует, часто в более тяжёлой форме;
• на фоне противоэпилептических средств возможны суицидальные мысли и поведение, поэтому за состоянием пациента наблюдают, а близких предупреждают о необходимости обратиться к врачу;
• резкая отмена может спровоцировать возобновление приступов, поэтому дозу снижают постепенно, примерно в течение 2 недель;
• приступы могут не только урежаться, но и учащаться, а миоклонические приступы — усиливаться;
• при длительном лечении сообщалось о снижении минеральной плотности костей, остеопении, остеопорозе и переломах;
• перед вождением и работой с механизмами следует оценить собственную реакцию: возможны головокружение и двоение в глазах.

Пациентам, которые уже принимают другие препараты ламотриджина, назначать Symla без консультации с врачом нельзя. Ламотриджин слабо подавляет дигидрофолатредуктазу, поэтому теоретически возможно нарушение обмена фолатов при длительном приёме; впрочем, при применении у людей на протяжении до одного года значимых изменений уровня гемоглобина и содержания фолатов не отмечалось.

Лекарственные взаимодействия

Ламотриджин метаболизируется UDP-глюкуронилтрансферазами, поэтому основные взаимодействия связаны не с цитохромом P450, а с влиянием других средств на глюкуронидацию. Вальпроат подавляет её, замедляет метаболизм и почти вдвое удлиняет период полувыведения ламотриджина — для такой комбинации предусмотрена отдельная, более медленная схема титрования. Напротив, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, примидон, рифампицин, а также лопинавир с ритонавиром и атазанавир с ритонавиром ускоряют метаболизм и снижают концентрацию вещества, из-за чего требуются более высокие дозы.

• окскарбазепин не изменяет метаболизм ламотриджина — применяют схему для комбинации без вальпроата и без индукторов;
• у пациентов, получающих карбамазепин, после добавления ламотриджина возможны головокружение, атаксия, двоение в глазах и тошнота, обычно проходящие при снижении дозы карбамазепина;
• оланзапин снижает AUC и Cmax ламотриджина в среднем на 24% и 20%, что клинически несущественно;
• при сочетании с рисперидоном значительно чаще отмечалась сонливость;
• габапентин, леветирацетам, прегабалин, топирамат и зонисамид на концентрацию ламотриджина существенно не влияют;
• комбинированные контрацептивы с этинилэстрадиолом и левоноргестрелом примерно вдвое ускоряют выведение ламотриджина и снижают его концентрацию;
• ламотриджин подавляет транспортёр органических катионов 2, поэтому концентрации метформина, габапентина и варениклина в плазме могут повышаться.

Беременность и грудное вскармливание

Женщинам, планирующим беременность, необходима консультация специалиста. Резко отменять противоэпилептические средства нельзя: возобновление приступов опасно и для женщины, и для будущего ребёнка. У детей, чьи матери принимали такие препараты, врождённые пороки развития встречаются в 2-3 раза чаще, чем ожидаемая частота в популяции, составляющая около 3%; чаще всего сообщается о расщелине губы, пороках сердечно-сосудистой системы и дефектах нервной трубки. Комбинация нескольких противоэпилептических средств повышает риск сильнее, чем монотерапия, поэтому по возможности выбирают один препарат. Данные более чем 2000 беременностей с приёмом ламотриджина в монотерапии в I триместре не указывают на существенное увеличение риска тяжёлых пороков, хотя умеренного повышения риска расщелины губы или нёба они пока не исключают.

Если лечение во время беременности необходимо, применяют наименьшую эффективную дозу; при планировании беременности и в ранние сроки можно рассмотреть приём фолиевой кислоты. Концентрация ламотриджина в плазме во время беременности способна снижаться с риском потери контроля над приступами, а после родов быстро расти, поэтому её контролируют до беременности, во время неё и сразу после родов. В грудное молоко вещество проникает в очень изменчивых количествах: у детей его концентрация достигает примерно 50% от материнской. Решение о грудном вскармливании принимают, взвесив пользу и риск, а за ребёнком наблюдают.

Побочные действия

Самые частые нежелательные реакции — головная боль и кожная сыпь, они отмечаются очень часто. В двойных слепых исследованиях у взрослых сыпь возникала не более чем у 10% принимавших ламотриджин против 5% в группе плацебо и у 2% пациентов становилась причиной отмены лечения. Обычно она пятнисто-папулёзная, появляется в первые 8 недель терапии и исчезает после прекращения приёма.

• часто: сонливость, головокружение, тремор, бессонница, возбуждение, агрессия, раздражительность;
• часто: тошнота, рвота, диарея, сухость во рту, боль в суставах, утомляемость, боль, боль в спине;
• нечасто: атаксия, двоение в глазах, нечёткость зрения;
• редко: нистагм, конъюнктивит, асептический менингит, синдром Стивенса-Джонсона;
• очень редко: токсический эпидермальный некролиз, синдром гиперчувствительности;
• очень редко: изменения крови — нейтропения, лейкопения, анемия, тромбоцитопения, панцитопения, апластическая анемия, агранулоцитоз;
• очень редко: печёночная недостаточность, нарушение функции печени, отклонения печёночных проб;
• очень редко: спутанность сознания, галлюцинации, тики, шаткость походки, двигательные нарушения, усиление симптомов болезни Паркинсона, учащение приступов.

У большинства пациентов тяжёлые кожные реакции проходили после отмены препарата, однако у части оставались рубцы, а в редких случаях исход был смертельным. Ранние признаки гиперчувствительности — лихорадка и увеличение лимфатических узлов — могут появиться и без заметной сыпи, поэтому при их возникновении нужно немедленно обратиться к врачу.

Передозировка

Сообщалось о приёме доз, превышающих максимальную терапевтическую в 10-20 раз. Передозировка проявлялась нистагмом, атаксией, нарушением сознания и комой.

Пациента госпитализируют и проводят соответствующее симптоматическое лечение. При наличии показаний применяют меры, уменьшающие всасывание, — активированный уголь. Дальнейшая тактика зависит от клинической ситуации. Опыта применения гемодиализа при передозировке нет; известно лишь, что у 6 добровольцев с почечной недостаточностью за 4 часа гемодиализа из организма удалялось 20% ламотриджина.

Как получить рецепт на Symla онлайн

Ламотриджин требует индивидуального подбора схемы: доза зависит от диагноза, возраста, массы тела и от того, какие ещё препараты принимает пациент, поэтому назначить его может только врач. На онлайн-консультации врач уточнит характер приступов или течение биполярного расстройства, сопутствующие заболевания и всю принимаемую терапию.

При наличии показаний по итогам консультации выписывается электронный рецепт, который можно использовать в выбранной аптеке. При появлении сыпи или лихорадки на фоне лечения обращаться к врачу нужно незамедлительно, не дожидаясь плановой консультации.