Agregex - (IR): склад і форма випуску
Препарат випускається у формі таблеток, вкритих оболонкою. Одна таблетка містить 97,86 мг клопідогрелю гідросульфату, що відповідає 75 мг клопідогрелю. Саме ця величина — 75 мг клопідогрелю — використовується в усіх схемах дозування, тому перераховувати дозу за масою солі пацієнтові не потрібно.
Склад важливий не лише діючою речовиною. Таблетки містять лактозу, тому людям із рідкісною спадковою непереносимістю галактози, недостатністю лактази типу Лаппа або синдромом порушеного всмоктування глюкози й галактози приймати препарат не слід. Крім того, до складу входить лецитин, отриманий із соєвої олії: за підвищеної чутливості до сої або арахісу препарат не застосовують. У контейнері з таблетками міститься вологопоглинач — його не можна ковтати.
Як діє Agregex - (IR)
Клопідогрель — це проліки: сам по собі він неактивний і має бути перероблений ферментами цитохрому P450, щоб утворився активний метаболіт, який гальмує склеювання тромбоцитів. Активний метаболіт вибірково блокує зв’язування аденозиндифосфату з тромбоцитарним рецептором P2Y12 і подальшу активацію комплексу глікопротеїну IIb/IIIa, у якій посередником виступає аденозиндифосфат. У результаті склеювання тромбоцитів і утворення тромбу пригнічуються.
Зміна рецептора має незворотний характер, тому тромбоцит, який потрапив під дію клопідогрелю, залишається заблокованим до кінця свого життя — близько 7–10 днів. Нормальна функція тромбоцитів відновлюється в міру їх природного оновлення. Клопідогрель пригнічує і те склеювання тромбоцитів, яке запускається іншими речовинами, оскільки блокує посилення активації вивільнюваним аденозиндифосфатом. Оскільки активний метаболіт утворюється за участю ферментів цитохрому P450, частина з яких відрізняється генетичним поліморфізмом або може бути пригнічена іншими ліками, очікуване гальмування агрегації тромбоцитів досягається не в усіх пацієнтів.
Показання до застосування
Основне призначення препарату — вторинна профілактика тромботичних ускладнень атеросклерозу в дорослих. Клопідогрель показаний пацієнтам, які перенесли інфаркт міокарда (у період від кількох днів до менш ніж 35 днів), перенесли ішемічний інсульт (у період від 7 днів до менш ніж 6 місяців), а також пацієнтам із встановленим захворюванням периферичних артерій.
Друга велика група показань — гострий коронарний синдром. При гострому коронарному синдромі без підйому сегмента ST (нестабільна стенокардія або інфаркт міокарда без зубця Q), у тому числі в пацієнтів, яким під час черезшкірної коронарної ангіопластики встановлюють стент, клопідогрель застосовують у поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою. При гострому інфаркті міокарда з підйомом сегмента ST його також поєднують з ацетилсаліциловою кислотою в пацієнтів, яких лікують консервативно і які підходять для тромболітичної терапії. Окремо виділені дорослі пацієнти з миготливою аритмією та принаймні одним фактором ризику судинних ускладнень, у яких лікування антагоністами вітаміну K застосувати неможливо, а ризик кровотечі невеликий: їм клопідогрель у поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою призначають для профілактики тромботичних і тромбоемболічних ускладнень, включно з інсультом.
Спосіб застосування та дози
Дорослим і пацієнтам літнього віку клопідогрель призначають у разовій дозі 75 мг на добу. Таблетку можна приймати під час їди або незалежно від прийому їжі. При гострому коронарному синдромі схема починається з навантажувальної дози, яка дає змогу швидше досягти гальмування агрегації тромбоцитів, після чого переходять на підтримувальну дозу.
| Клінічна ситуація | Схема прийому |
|---|---|
| Гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST | навантажувальна доза 300 мг одноразово, далі 75 мг один раз на добу разом з ацетилсаліциловою кислотою в дозі 75–325 мг на добу |
| Гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST | навантажувальна доза 300 мг, далі 75 мг один раз на добу в поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою, з тромболітичними засобами або без них |
| Вік понад 75 років при інфаркті з підйомом сегмента ST | лікування починають без навантажувальної дози |
| Миготлива аритмія | 75 мг один раз на добу разом з ацетилсаліциловою кислотою в дозі 75–100 мг на добу |
| Діти та підлітки | не застосовують, ефективність не встановлена |
Тривалість лікування та пропуск дози
Оскільки великі дози ацетилсаліцилової кислоти пов’язані з вищим ризиком кровотечі, рекомендується не перевищувати 100 мг на добу. Оптимальна тривалість лікування при гострому коронарному синдромі без підйому сегмента ST чітко не встановлена: дані досліджень підтверджують застосування до 12 місяців, а максимальний сприятливий ефект спостерігався через 3 місяці. При інфаркті з підйомом сегмента ST комбіноване лікування починають якнайраніше після появи симптомів і продовжують щонайменше 4 тижні. Якщо доза пропущена і з призначеного часу минуло менш ніж 12 годин, її приймають негайно, а наступну — у звичайний час; якщо минуло більш ніж 12 годин, пропущену дозу не відшкодовують і подвійну дозу не приймають. Досвід застосування в пацієнтів із порушенням функції нирок, а також при помірно виражених захворюваннях печінки зі схильністю до кровотеч обмежений.
Протипоказання
Препарат не призначають при підвищеній чутливості до діючої речовини, до соєвої олії, арахісової олії або до будь-якої з допоміжних речовин. Окремо виділені стани, за яких гальмування згортання крові прямо небезпечне.
- підвищена чутливість до клопідогрелю або допоміжних речовин;
- підвищена чутливість до соєвої або арахісової олії;
- тяжкі порушення функції печінки;
- активна патологічна кровотеча, наприклад виразка шлунка або дванадцятипалої кишки;
- внутрішньочерепний крововилив.
Особливі вказівки та заходи безпеки
Головний ризик лікування — кровотеча. За появи будь-яких клінічних ознак кровотечі необхідно беззастережно розглянути виконання загального аналізу крові та інших відповідних досліджень. Обережність потрібна в пацієнтів із ризиком рясної кровотечі через травму, операцію чи інші стани, а також при одночасному прийомі ацетилсаліцилової кислоти, гепарину, інгібіторів глікопротеїну IIb/IIIa, нестероїдних протизапальних засобів, селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та інших засобів, що підвищують ризик кровотечі. Особливо уважно спостерігають за пацієнтами в перші тижні лікування і після інвазивних кардіологічних або хірургічних втручань, у тому числі щодо прихованої кровотечі. Клопідогрель подовжує час кровотечі, тому його застосовують з обережністю при захворюваннях, що сприяють кровотечам, особливо з травного тракту та всередині ока.
Пацієнту важливо попереджати лікарів і стоматологів про прийом клопідогрелю до планування будь-якого втручання та до призначення нового лікарського засобу, а також повідомляти про будь-яку незвичну кровотечу — де вона виникла і скільки тривала. Якщо планується планова операція і протизгортальна дія тимчасово небажана, лікування припиняють за 7 днів до втручання.
- дуже рідко описана тромботична тромбоцитопенічна пурпура — поєднання зниження кількості тромбоцитів і гемолітичної анемії з неврологічними порушеннями, ураженням нирок або гарячкою; стан потенційно смертельний і потребує негайного лікування, включно з плазмаферезом;
- повідомлялося про випадки набутої гемофілії: при ізольованому подовженні активованого часткового тромбопластинового часу лікування припиняють і направляють пацієнта до спеціаліста;
- у перші 7 днів після гострого ішемічного інсульту застосування не рекомендується через відсутність даних;
- у пацієнтів зі слабким метаболізмом за участю CYP2C19 утворюється менше активного метаболіту й дія на тромбоцити слабша; сильні та помірні інгібітори CYP2C19 одночасно призначати не рекомендується;
- потрібно зібрати відомості про переносимість інших тієнопіридинів — тиклопідину і прасугрелю, оскільки описані перехресні алергічні й гематологічні реакції;
- при порушенні функції нирок і при помірних захворюваннях печінки препарат застосовують з обережністю;
- клопідогрель не впливає або чинить незначний вплив на здатність керувати транспортом і працювати з механізмами.
Лікарські взаємодії
Сумісне застосування з будь-якими засобами, що підвищують ризик кровотечі, потребує обережності через можливе підсумовування ефектів. Одночасний прийом пероральних антикоагулянтів не рекомендується: хоча клопідогрель у дозі 75 мг на добу не впливав на фармакокінетику S-варфарину та на міжнародне нормалізоване співвідношення, сумісне застосування підвищує ризик кровотечі за рахунок незалежної дії на згортання. Ацетилсаліцилова кислота й гепарин не змінювали гальмування агрегації тромбоцитів, спричинене клопідогрелем, однак фармакодинамічна взаємодія можлива й може збільшувати ризик кровотечі, тому рішення про сумісне призначення приймають зважено. В здорових добровольців поєднання з напроксеном збільшувало приховані кровотечі з травного тракту; даних щодо інших нестероїдних протизапальних засобів недостатньо, тому обережність поширюється на всю групу, включно з інгібіторами ЦОГ-2.
Друга значуща група взаємодій пов’язана з метаболізмом. Оскільки активний метаболіт утворюється за участю CYP2C19, засоби, що пригнічують цей фермент, можуть знижувати його концентрацію: до них належать омепразол і езомепразол, флувоксамін, флуоксетин, вориконазол, флуконазол, тиклопідин, карбамазепін. Омепразол у дозі 80 мг на добу знижував експозицію активного метаболіту на 40–45% з ослабленням гальмування агрегації тромбоцитів, тому сумісне застосування омепразолу й езомепразолу не рекомендується. Пантопразол зменшував ці показники помітно слабше, і його вважають прийнятним варіантом. Окремої уваги потребують субстрати CYP2C8: клопідогрель збільшував експозицію репаглініду, тому при сумісному застосуванні з репаглінідом і паклітакселом потрібна обережність. Клінічно значущих взаємодій з атенололом, ніфедипіном, фенобарбіталом, естрогенами, дигоксином і теофіліном не спостерігалося.
Вагітність і грудне вигодовування
Клінічних даних щодо застосування клопідогрелю під час вагітності немає, тому з міркувань обережності його краще не застосовувати у вагітних. Дослідження на тваринах не виявили прямого або непрямого шкідливого впливу на перебіг вагітності, розвиток зародка й плода, перебіг пологів і післяпологовий розвиток, а також не показали впливу на плодючість.
Чи проникає клопідогрель у грудне молоко людини, невідомо; в дослідженнях на тваринах проникнення в молоко було показано. Під час лікування препаратом годувати грудьми не слід. Жінці, якій лікування необхідне, лікар допоможе вибрати між відмовою від годування і іншою тактикою.
Побічні дії
Безпеку клопідогрелю оцінювали більш ніж у 44 000 пацієнтів, включно з понад 12 000 осіб, які отримували лікування рік і довше. Кровотеча була найчастішою небажаною подією і найчастіше виникала в перший місяць лікування. Загальна частота будь-яких кровотеч становила 9,3%, а частота тяжких випадків була співставна з ацетилсаліциловою кислотою. При поєднанні клопідогрелю з ацетилсаліциловою кислотою серйозні кровотечі виникають частіше, і зазвичай це кровотечі з травного тракту.
- часто: гематоми, носові кровотечі, кровотечі з травного тракту, синці, кровотеча в місці ін’єкції;
- часто: діарея, біль у животі, розлад травлення;
- нечасто: зниження кількості тромбоцитів, лейкопенія, еозинофілія, подовження часу кровотечі;
- нечасто: внутрішньочерепний крововилив, у тому числі з летальним наслідком, головний біль, запаморочення, парестезії;
- нечасто: виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, запалення слизової оболонки шлунка, нудота, блювання, закреп, кров у сечі, висип, свербіж;
- рідко: нейтропенія, у тому числі тяжка, крововилив заочеревинно;
- дуже рідко: тромботична тромбоцитопенічна пурпура, апластична анемія, панцитопенія, агранулоцитоз, набута гемофілія A;
- дуже рідко: тяжкі шкірні реакції — токсичний епідермальний некроліз, синдром Стівенса — Джонсона, ангіоневротичний набряк, анафілактоїдні реакції, гостра печінкова недостатність.
Передозування
Передозування клопідогрелю може призводити до подовження часу кровотечі та пов’язаних із цим ускладнень у вигляді кровотеч. За появи кровотечі слід розглянути відповідне лікування.
Антидоту до фармакологічної дії клопідогрелю не знайдено. Якщо потрібно швидко скоригувати подовжений час кровотечі, дію препарату можна усунути переливанням тромбоцитарної маси. Усі ці заходи проводяться в стаціонарі, тому при підозрі на передозування потрібно негайно звернутися по медичну допомогу.
Як отримати рецепт на Agregex - (IR) онлайн
Для отримання рецепта на Agregex - (IR) необхідна консультація лікаря: препарат впливає на згортання крові, має протипоказання і поєднується не з усіма лікарськими засобами. Лікар уточнить перенесені серцево-судинні події, заплановані операції, супутні захворювання та прийняті препарати.
Онлайн-консультація дає змогу обговорити ці питання дистанційно, а за наявності показань лікар виписує електронний рецепт, який можна використати в обраній аптеці.
