Agregex - (IR): состав и форма выпуска
Препарат выпускается в форме таблеток, покрытых оболочкой. Одна таблетка содержит 97,86 мг клопидогрела гидросульфата, что соответствует 75 мг клопидогрела. Именно эта величина — 75 мг клопидогрела — используется во всех схемах дозирования, поэтому пересчитывать дозу по массе соли пациенту не требуется.
Состав важен не только действующим веществом. Таблетки содержат лактозу, поэтому людям с редкой наследственной непереносимостью галактозы, недостаточностью лактазы типа Лаппа или синдромом нарушенного всасывания глюкозы и галактозы принимать препарат не следует. Кроме того, в состав входит лецитин, получаемый из соевого масла: при повышенной чувствительности к сое или арахису препарат не применяют. В контейнере с таблетками находится влагопоглотитель — его нельзя проглатывать.
Как действует Agregex - (IR)
Клопидогрел — это пролекарство: сам по себе он неактивен и должен быть переработан ферментами цитохрома P450, чтобы образовался активный метаболит, тормозящий склеивание тромбоцитов. Активный метаболит избирательно блокирует связывание аденозиндифосфата с тромбоцитарным рецептором P2Y12 и последующую активацию комплекса гликопротеина IIb/IIIa, в которой посредником выступает аденозиндифосфат. В результате склеивание тромбоцитов и образование тромба подавляются.
Изменение рецептора носит необратимый характер, поэтому тромбоцит, попавший под действие клопидогрела, остаётся заблокированным до конца своей жизни — около 7–10 дней. Нормальная функция тромбоцитов восстанавливается по мере их естественного обновления. Клопидогрел подавляет и то склеивание тромбоцитов, которое запускается другими веществами, поскольку блокирует усиление активации высвобождающимся аденозиндифосфатом. Поскольку активный метаболит образуется при участии ферментов цитохрома P450, часть которых отличается генетическим полиморфизмом или может быть подавлена другими лекарствами, ожидаемое торможение агрегации тромбоцитов достигается не у всех пациентов.
Показания к применению
Основное назначение препарата — вторичная профилактика тромботических осложнений атеросклероза у взрослых. Клопидогрел показан пациентам, перенёсшим инфаркт миокарда (в период от нескольких дней до менее 35 дней), перенёсшим ишемический инсульт (в период от 7 дней до менее 6 месяцев), а также пациентам с установленным заболеванием периферических артерий.
Вторая большая группа показаний — острый коронарный синдром. При остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q), в том числе у пациентов, которым во время чрескожной коронарной ангиопластики устанавливают стент, клопидогрел применяют в сочетании с ацетилсалициловой кислотой. При остром инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST его также сочетают с ацетилсалициловой кислотой у пациентов, которых лечат консервативно и которые подходят для тромболитической терапии. Отдельно выделены взрослые пациенты с мерцательной аритмией и хотя бы одним фактором риска сосудистых осложнений, у которых лечение антагонистами витамина K применить невозможно, а риск кровотечения невелик: им клопидогрел в сочетании с ацетилсалициловой кислотой назначают для профилактики тромботических и тромбоэмболических осложнений, включая инсульт.
Способ применения и дозировка
Взрослым и пациентам пожилого возраста клопидогрел назначают в разовой дозе 75 мг в сутки. Таблетку можно принимать во время еды или независимо от приёма пищи. При остром коронарном синдроме схема начинается с нагрузочной дозы, которая позволяет быстрее достичь торможения агрегации тромбоцитов, после чего переходят на поддерживающую дозу.
| Клиническая ситуация | Схема приёма |
|---|---|
| Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST | нагрузочная доза 300 мг однократно, далее 75 мг один раз в сутки вместе с ацетилсалициловой кислотой в дозе 75–325 мг в сутки |
| Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST | нагрузочная доза 300 мг, далее 75 мг один раз в сутки в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, с тромболитическими средствами или без них |
| Возраст старше 75 лет при инфаркте с подъёмом сегмента ST | лечение начинают без нагрузочной дозы |
| Мерцательная аритмия | 75 мг один раз в сутки вместе с ацетилсалициловой кислотой в дозе 75–100 мг в сутки |
| Дети и подростки | не применяют, эффективность не установлена |
Длительность лечения и пропуск дозы
Поскольку большие дозы ацетилсалициловой кислоты связаны с более высоким риском кровотечения, рекомендуется не превышать 100 мг в сутки. Оптимальная длительность лечения при остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST чётко не установлена: данные исследований подтверждают применение до 12 месяцев, а максимальный благоприятный эффект наблюдался через 3 месяца. При инфаркте с подъёмом сегмента ST комбинированное лечение начинают как можно раньше после появления симптомов и продолжают не менее 4 недель. Если доза пропущена и с назначенного времени прошло менее 12 часов, её принимают немедленно, а следующую — в обычное время; если прошло более 12 часов, пропущенную дозу не восполняют и двойную дозу не принимают. Опыт применения у пациентов с нарушением функции почек, а также при умеренно выраженных болезнях печени со склонностью к кровотечениям ограничен.
Противопоказания
Препарат не назначают при повышенной чувствительности к действующему веществу, к соевому маслу, арахисовому маслу или к любому из вспомогательных веществ. Отдельно выделены состояния, при которых торможение свёртывания крови прямо опасно.
- повышенная чувствительность к клопидогрелу или вспомогательным веществам;
- повышенная чувствительность к соевому или арахисовому маслу;
- тяжёлые нарушения функции печени;
- активное патологическое кровотечение, например язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
- внутричерепное кровоизлияние.
Особые указания и меры предосторожности
Главный риск лечения — кровотечение. При появлении любых клинических признаков кровотечения необходимо безотлагательно рассмотреть выполнение общего анализа крови и других подходящих исследований. Осторожность нужна у пациентов с риском обильного кровотечения из-за травмы, операции или иных состояний, а также при одновременном приёме ацетилсалициловой кислоты, гепарина, ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa, нестероидных противовоспалительных средств, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и других средств, повышающих риск кровотечения. Особенно внимательно наблюдают за пациентами в первые недели лечения и после инвазивных кардиологических или хирургических вмешательств, в том числе на предмет скрытого кровотечения. Клопидогрел удлиняет время кровотечения, поэтому его применяют с осторожностью при заболеваниях, предрасполагающих к кровотечениям, особенно из пищеварительного тракта и внутри глаза.
Пациенту важно предупреждать врачей и стоматологов о приёме клопидогрела до планирования любого вмешательства и до назначения нового лекарства, а также сообщать о любом необычном кровотечении — где оно возникло и сколько длилось. Если предстоит плановая операция и противосвёртывающее действие временно нежелательно, лечение прекращают за 7 дней до вмешательства.
- очень редко описана тромботическая тромбоцитопеническая пурпура — сочетание снижения числа тромбоцитов и гемолитической анемии с неврологическими нарушениями, поражением почек или лихорадкой; состояние потенциально смертельно и требует немедленного лечения, включая плазмаферез;
- сообщалось о случаях приобретённой гемофилии: при изолированном удлинении активированного частичного тромбопластинового времени лечение прекращают и направляют пациента к специалисту;
- в первые 7 дней после острого ишемического инсульта применение не рекомендуется из-за отсутствия данных;
- у пациентов со слабым метаболизмом при участии CYP2C19 образуется меньше активного метаболита и действие на тромбоциты слабее; сильные и умеренные ингибиторы CYP2C19 одновременно назначать не рекомендуется;
- требуется собрать сведения о переносимости других тиенопиридинов — тиклопидина и прасугрела, так как описаны перекрёстные аллергические и гематологические реакции;
- при нарушении функции почек и при умеренных заболеваниях печени препарат применяют с осторожностью;
- клопидогрел не влияет или оказывает незначительное влияние на способность управлять транспортом и работать с механизмами.
Лекарственные взаимодействия
Совместное применение с любыми средствами, повышающими риск кровотечения, требует осторожности из-за возможного суммирования эффектов. Одновременный приём пероральных антикоагулянтов не рекомендуется: хотя клопидогрел в дозе 75 мг в сутки не влиял на фармакокинетику S-варфарина и на международное нормализованное отношение, совместное применение повышает риск кровотечения за счёт независимого действия на свёртывание. Ацетилсалициловая кислота и гепарин не изменяли торможение агрегации тромбоцитов, вызванное клопидогрелом, однако фармакодинамическое взаимодействие возможно и может увеличивать риск кровотечения, поэтому решение о совместном назначении принимают взвешенно. У здоровых добровольцев сочетание с напроксеном увеличивало скрытые кровотечения из пищеварительного тракта; данных по другим нестероидным противовоспалительным средствам недостаточно, поэтому осторожность распространяется на всю группу, включая ингибиторы ЦОГ-2.
Вторая значимая группа взаимодействий связана с метаболизмом. Поскольку активный метаболит образуется при участии CYP2C19, средства, подавляющие этот фермент, могут снижать его концентрацию: к ним относятся омепразол и эзомепразол, флувоксамин, флуоксетин, вориконазол, флуконазол, тиклопидин, карбамазепин. Омепразол в дозе 80 мг в сутки снижал воздействие активного метаболита на 40–45% с ослаблением торможения агрегации тромбоцитов, поэтому совместное применение омепразола и эзомепразола не рекомендуется. Пантопразол уменьшал эти показатели заметно слабее, и его считают допустимым вариантом. Отдельного внимания требуют субстраты CYP2C8: клопидогрел увеличивал воздействие репаглинида, поэтому при совместном применении с репаглинидом и паклитакселом нужна осторожность. Клинически значимых взаимодействий с атенололом, нифедипином, фенобарбиталом, эстрогенами, дигоксином и теофиллином не наблюдалось.
Беременность и грудное вскармливание
Клинических данных о применении клопидогрела во время беременности нет, поэтому из соображений предосторожности его лучше не применять у беременных. Исследования на животных не выявили прямого или косвенного вредного влияния на течение беременности, развитие зародыша и плода, течение родов и послеродовое развитие, а также не показали влияния на плодовитость.
Проникает ли клопидогрел в грудное молоко человека, неизвестно; в исследованиях на животных проникновение в молоко было показано. Во время лечения препаратом кормить грудью не следует. Женщине, которой лечение необходимо, врач поможет выбрать между отказом от кормления и другой тактикой.
Побочные действия
Безопасность клопидогрела оценивалась более чем у 44 000 пациентов, включая более 12 000 человек, получавших лечение год и дольше. Кровотечение было самым частым нежелательным явлением и чаще всего возникало в первый месяц лечения. Общая частота любых кровотечений составила 9,3%, а частота тяжёлых случаев была сопоставима с ацетилсалициловой кислотой. При сочетании клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой серьёзные кровотечения возникают чаще, и обычно это кровотечения из пищеварительного тракта.
- часто: гематомы, носовые кровотечения, кровотечения из пищеварительного тракта, синяки, кровотечение в месте инъекции;
- часто: диарея, боль в животе, расстройство пищеварения;
- нечасто: снижение числа тромбоцитов, лейкопения, эозинофилия, удлинение времени кровотечения;
- нечасто: внутричерепное кровоизлияние, в том числе со смертельным исходом, головная боль, головокружение, парестезии;
- нечасто: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, воспаление слизистой оболочки желудка, тошнота, рвота, запор, кровь в моче, сыпь, зуд;
- редко: нейтропения, в том числе тяжёлая, кровоизлияние за брюшину;
- очень редко: тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, апластическая анемия, панцитопения, агранулоцитоз, приобретённая гемофилия A;
- очень редко: тяжёлые кожные реакции — токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса — Джонсона, ангионевротический отёк, анафилактоидные реакции, острая печёночная недостаточность.
Передозировка
Передозировка клопидогрела может приводить к удлинению времени кровотечения и вытекающим отсюда осложнениям в виде кровотечений. При появлении кровотечения следует рассмотреть соответствующее лечение.
Антидота к фармакологическому действию клопидогрела не найдено. Если требуется быстро скорректировать удлинённое время кровотечения, действие препарата может быть устранено переливанием тромбоцитарной массы. Все эти меры проводятся в стационаре, поэтому при подозрении на передозировку нужно немедленно обратиться за медицинской помощью.
Как получить рецепт на Agregex - (IR) онлайн
Для получения рецепта на Agregex - (IR) необходима консультация врача: препарат влияет на свёртывание крови, имеет противопоказания и сочетается не со всеми лекарствами. Врач уточнит перенесённые сердечно-сосудистые события, планируемые операции, сопутствующие заболевания и принимаемые препараты.
Онлайн-консультация позволяет обсудить эти вопросы дистанционно, а при наличии показаний врач выписывает электронный рецепт, который можно использовать в выбранной аптеке.
