Yasminelle®: состав и форма выпуска
От родственного препарата Yasmin этот отличается одной цифрой: в таблетке, покрытой оболочкой, содержится 3 мг дроспиренона и 0,02 мг этинилэстрадиола вместо 0,03 мг. Доза прогестагена та же, эстрогена — на треть меньше. Именно к этой цифре привязана фраза инструкции о «малой дозе эстрогенов»: порогом считается 0,05 мг, и всё, что ниже, по ряду вопросов — например, по влиянию на течение диабета — оценивается иначе, чем высокодозные контрацептивы прошлых десятилетий.
Таблетки монофазные: состав одинаков во всех 21 таблетке упаковки, и порядок приёма задан блистером. Есть деталь, которую замечают редко, но которая важна для части женщин: одна таблетка содержит 46 мг лактозы. При редкой наследственной непереносимости галактозы, недостаточности лактазы типа Lapp, синдроме нарушенного всасывания глюкозы-галактозы и при безлактозной диете это количество нужно учитывать.
Как действует Yasminelle®
Разговор о дроспиреноне стоит начинать не с контрацепции, а с того, на что он похож. В лечебных дозах это вещество обладает антиандрогенным и слабым антиминералокортикоидным действием, но лишено эстрогенной, глюкокортикоидной и антиглюкокортикоидной активности, — благодаря такому набору свойств его фармакологический профиль близок к профилю природного прогестерона. Антиминералокортикоидная составляющая означает, что дроспиренон работает как слабый противник альдостерона: он повышает активность ренина в плазме и уровень альдостерона и обладает калийсберегающими свойствами. Из этого вытекает и почти всё, что дальше в инструкции сказано о калии и о почках.
Собственно противозачаточный эффект складывается из взаимодействия нескольких факторов, важнейшие среди которых — подавление овуляции и изменения в эндометрии.
Показания к применению
Показание у препарата одно — пероральная контрацепция, но сформулировано оно в инструкции нестандартно: решение о назначении должно приниматься на основании индивидуальной оценки факторов риска у конкретной женщины. Оценивать требуется прежде всего риск венозной тромбоэмболии — и собственный риск женщины, и тот, который добавляет сам препарат в сравнении с другими комбинированными контрацептивами.
Такая формулировка появилась не случайно. Дроспиреноновые контрацептивы не относятся к группе с наименьшим тромботическим риском, и инструкция прямо называет Yasminelle® среди препаратов, применение которых может быть связано с вдвое более высоким риском по сравнению с наименее рискованной группой. Поэтому показание здесь — не «любой женщине, которой нужна контрацепция», а результат разговора с врачом.
Способ применения и дозировка
Принимают по одной таблетке в сутки, примерно в одно и то же время дня, в порядке, указанном на блистере, при необходимости запивая небольшим количеством жидкости. Таблетки идут 21 день подряд, затем следует 7-дневный перерыв, и только после него начинают следующую упаковку.
Перерыв устроен не так, как многие ожидают. Кровотечение отмены начинается обычно через два-три дня после последней принятой таблетки, то есть не сразу, и вполне может продолжаться уже после начала новой упаковки — это не сбой и не повод останавливаться. Бывает и наоборот: у части женщин кровотечения в перерыве не происходит вовсе. Если таблетки принимались точно по схеме, вероятность беременности мала; но если схема нарушалась либо кровотечения отмены не было дважды подряд, перед продолжением приёма беременность нужно исключить.
Противопоказания
Часть запретов не имеет срока: они действуют всегда. Это перенесённая или текущая венозная тромбоэмболия — тромбоз глубоких вен, лёгочная эмболия; известная наследственная или приобретённая склонность к ней — резистентность к активированному протеину C, включая фактор V Лейден, дефицит антитромбина III, дефицит протеина C или протеина S; перенесённый или текущий артериальный тромбоз, включая инфаркт миокарда и инсульт; наследственная или приобретённая склонность к артериальным тромбозам; мигрень с очаговой неврологической симптоматикой в анамнезе; перенесённые или имеющиеся доброкачественные и злокачественные опухоли печени; злокачественные опухоли, зависимые от половых гормонов; повышенная чувствительность к компонентам; тяжёлая или острая почечная недостаточность.
Другая часть запретов временная, и это меняет логику: они закрывают препарат не навсегда, а до определённого события. Тяжёлая болезнь печени — до возвращения показателей её функции к норме. Обширная операция с длительной неподвижностью — на период, который инструкция описывает точно: приём прекращают не менее чем за четыре недели до планируемого вмешательства и не возобновляют раньше чем через две недели после восстановления подвижности. Кровотечение из половых путей неустановленной причины — до выяснения причины. И общее правило для всего списка: если любое из этих состояний впервые появилось на фоне приёма, препарат немедленно отменяют.
Особые указания и меры предосторожности
Два момента повышают тромботический риск заметнее остальных, и оба связаны со временем, а не с болезнями: риск наибольший в первый год применения, и есть данные, что он снова растёт, если препарат возобновляют после перерыва в четыре недели и больше. Числа помогают понять масштаб. Из 10 000 женщин, которые не принимают комбинированных гормональных контрацептивов и не беременны, в течение года венозная тромбоэмболия разовьётся примерно у двух. Среди 10 000 принимающих дроспиреноновый контрацептив таких будет около девяти-двенадцати, а среди принимающих левоноргестреловый — около шести. В обоих случаях это меньше, чем при беременности и после родов, но венозная тромбоэмболия оказывается смертельной в 1–2% случаев. Риск ощутимо увеличивают дополнительные факторы, и при нескольких сразу прибавка бывает больше их простой суммы: индекс массы тела выше 30, длительная неподвижность, операции и серьёзная травма, семейная история тромбозов у родителей или братьев и сестёр в возрасте до 50 лет, возраст старше 35 лет. Временная неподвижность вроде авиаперелёта дольше четырёх часов тоже считается фактором риска. Для артериальных событий список свой: возраст старше 35 лет, курение — курящим женщинам старше 35 лет рекомендуют другой метод контрацепции, — гипертония, индекс массы тела выше 30, семейная история, мигрень, диабет. Усиление мигрени или учащение её приступов на фоне приёма может предвещать нарушение мозгового кровообращения и само по себе служит поводом немедленно прекратить приём.
Симптомы, при которых нужно сразу обратиться к врачу и сказать, что вы принимаете комбинированный контрацептив, стоит знать заранее. О тромбозе глубоких вен говорят отёк ноги или стопы либо отёк вдоль вены, боль или чувствительность в ноге, иногда только при стоянии и ходьбе. О лёгочной эмболии — внезапная необъяснимая одышка или учащённое дыхание, внезапный кашель, иногда с кровью, острая боль в груди. Остальные предостережения короче. Небольшой подъём артериального давления встречается часто, но отменять препарат нужно лишь при клинически значимом росте. Возможна хлоазма, особенно у женщин, у которых она была при беременности, — им стоит избегать солнца и ультрафиолета. Долгое применение дольше пяти лет связывают с риском рака шейки матки; метаанализ 54 исследований показал небольшое повышение относительного риска диагноза рака молочной железы — 1,24, — которое постепенно исчезает в течение десяти лет после прекращения приёма. И важное практическое напоминание: гормональная контрацепция не защищает от ВИЧ и других инфекций, передающихся половым путём.
Лекарственные взаимодействия
У дроспиренона есть взаимодействие, которого нет у других прогестагенов, и начать стоит с него. Поскольку вещество сберегает калий, вместе с антагонистами альдостерона и калийсберегающими диуретиками его не изучали, и в таких случаях калий в сыворотке измеряют в первом цикле лечения.
Вторая группа — препараты, которые ускоряют выведение половых гормонов, индуцируя ферменты печени; результатом бывают межменструальные кровотечения и потеря противозачаточного эффекта. Это барбитураты, бозентан, карбамазепин, фенитоин, примидон, рифампицин, часть средств против ВИЧ — ритонавир, невирапин, эфавиренз, — а также, вероятно, фелбамат, гризеофульвин, окскарбазепин, топирамат и препараты зверобоя. При коротком курсе такого лекарства нужен дополнительный барьерный метод — весь курс и 28 дней после него, — а если курс длиннее текущей упаковки, следующую начинают сразу, без привычного перерыва; при длительном лечении индукторами рекомендуют негормональный метод контрацепции. Сильные ингибиторы CYP3A4 действуют наоборот: кетоконазол в течение десяти дней увеличивал площадь под кривой дроспиренона в 2,7 раза, а этинилэстрадиола — в 1,4 раза. Наконец, сам контрацептив влияет на другие лекарства: концентрация циклоспорина может расти, ламотриджина — падать.
Беременность и грудное вскармливание
Начнём с кормления, потому что тут вывод самый определённый: комбинированные пероральные контрацептивы могут влиять на лактацию, уменьшая количество молока и меняя его состав, поэтому их обычно не рекомендуют до окончания кормления грудью. Небольшие количества гормонов и их метаболитов проникают в молоко и могут воздействовать на ребёнка.
При беременности препарат не применяют, а если беременность наступила на фоне приёма, его немедленно прекращают. Обнадёживающая часть: крупные эпидемиологические исследования не выявили роста частоты врождённых дефектов у детей женщин, принимавших комбинированные контрацептивы до беременности, и тератогенного действия у детей тех, кто принимал их непреднамеренно уже во время беременности. Данных о самом Yasminelle® у беременных слишком мало, чтобы делать выводы. Отдельно инструкция напоминает: решая возобновить приём после родов, нужно учитывать, что в послеродовом периоде риск венозной тромбоэмболии повышен.
Побочные действия
Частые реакции — те, с которыми женщина сталкивается в первые месяцы и о которых чаще спрашивает: эмоциональная неустойчивость, головная боль, боль в животе, акне, боль, увеличение и повышенная чувствительность молочных желёз, болезненные менструации, кровотечения вне цикла и увеличение массы тела. Нечасто встречаются тошнота и рвота, диарея, запор, гастроэнтерит, депрессия, нервозность, нарушения сна, парестезии, головокружение, нарушения зрения, гипертония и гипотония, мигрень, аллергические реакции, выпадение волос, экзема, зуд, сыпь, сухость кожи и себорея, а также ряд гинекологических находок: киста яичника, приливы, нарушения и отсутствие менструаций, обильные менструации, кандидоз и воспаление влагалища, снижение полового влечения.
Серьёзные реакции редки, и именно они определяют всю осторожность вокруг препарата. Это венозная и артериальная тромбоэмболия, включая инфаркт, инсульт, транзиторную ишемическую атаку, тромбоз вен и лёгочную эмболию, а также гипертония и опухоли печени — последние редко, но описаны, и при сильной боли в верхней части живота, увеличении печени или признаках внутрибрюшного кровотечения их нужно исключать. Редко отмечают снижение слуха, узловатую и многоформную эритему. У женщин с врождённым ангионевротическим отёком эстрогены способны вызвать или усилить его проявления.
Передозировка
Случаев передозировки самого препарата до сих пор не описано. По опыту с другими комбинированными пероральными контрацептивами известно, чего можно ожидать: тошноты, рвоты и незначительного кровотечения из влагалища у молодых девушек.
Антидота не существует, лечение симптоматическое. На практике это означает, что случайно принятая лишняя таблетка не требует экстренных мер, но и «догонять» пропуски, принимая несколько таблеток сразу, смысла не имеет: правила пропущенной дозы описаны отдельно и работают иначе.
Как получить рецепт на Yasminelle® онлайн
Этот контрацептив относится к группе с более высоким венозным риском, чем левоноргестреловые, и риск максимален в первый год приёма и при возобновлении после перерыва в месяц и больше. Поэтому врачу важно знать возраст, курите ли вы, индекс массы тела, бывали ли тромбозы у вас и у родителей или братьев и сестёр до 50 лет, есть ли мигрень с неврологическими симптомами, гипертония, диабет, болезни печени и почек.
Если ответы на эти вопросы указывают на высокий тромботический риск, врач предложит другой метод контрацепции — для дроспиреноновых препаратов такой исход консультации нормален и не означает, что вам отказали. Сама процедура выглядит так: Yasminelle® рецептурный, анкету на e-zdrowie.com вы заполняете сами, по ответам врач выписывает электронный рецепт, код приходит сообщением, и упаковку по нему выдадут в любой польской аптеке.
