Sirdalud® - (IR): состав и форма выпуска
Одна таблетка содержит 4 мг тизанидина, что соответствует 4,576 мг тизанидина гидрохлорида. Полное химическое название действующего вещества — 5-хлор-4-(2-имидазолин-2-иламино)-2,1,3-бензотиадиазол.
Пометка (IR) означает параллельный импорт: препарат ввозит в страну поставщик, отличный от основного дистрибьютора, при том же действующем веществе и той же форме выпуска. В составе таблеток есть лактоза — это важно при редкой наследственной непереносимости галактозы, дефиците лактазы типа Лаппа и синдроме мальабсорбции глюкозы-галактозы.
Как действует Sirdalud® - (IR)
Тизанидин — миорелаксант, действующий централизованно, а не на сами мышцы. Его основная точка приложения — спинной мозг, где он через стимуляцию пресинаптических α2-рецепторов тормозит высвобождение аминокислот, возбуждающих NMDA-рецепторы.
Итогом становится подавление полисинаптического проведения сигналов на уровне вставочных нейронов спинного мозга — именно оно отвечает за избыточное мышечное напряжение, и его торможение снижает тонус. Дополнительно тизанидин обладает умеренным центральным обезболивающим действием, что объясняет его применение именно при болезненных спазмах.
Показания к применению
Препарат назначают в двух ситуациях. Первая — болезненные мышечные спазмы: связанные со статическими и функциональными заболеваниями позвоночника, то есть шейными и поясничными синдромами, а также возникшие после хирургического вмешательства — например по поводу грыжи пульпозного ядра или воспаления тазобедренного сустава.
Вторая — повышенный мышечный тонус при неврологических заболеваниях: рассеянном склерозе, хронических и дегенеративных заболеваниях спинного мозга, состояниях после инсульта, а также при детском церебральном параличе у взрослых пациентов, у которых этот диагноз был поставлен ранее. Различие между двумя группами показаний прямо отражается на дозах: при спазмах они значительно меньше, чем при спастичности.
Способ применения и дозировка
Начинать лечение принято с малой дозы — 2 мг три раза в сутки: это сводит к минимуму риск нежелательных реакций. Дальше дозу повышают осторожно, ориентируясь на потребности конкретного пациента.
- при болезненных мышечных спазмах обычно назначают 2–4 мг три раза в сутки, а в тяжёлых случаях добавляют 2 или 4 мг перед сном, чтобы дневная сонливость была меньше;
- при повышенном тонусе на фоне неврологических болезней начинают не более чем с 6 мг в сутки, разделённых на три приёма;
- суточную дозу повышают на 2–4 мг с интервалом в полнедели или неделю;
- оптимальный ответ обычно достигается на 12–24 мг в сутки в 3 или 4 равных приёма, а превышать 36 мг в сутки нельзя;
- пациентам 65 лет и старше начинают с наименьшей дозы и повышают её постепенно по переносимости и эффективности — опыт применения в этой группе ограничен;
- при клиренсе креатинина ниже 25 мл/мин лечение начинают с 2 мг один раз в сутки, увеличивая дозу медленно; сначала повышают разовую суточную дозу и только потом частоту приёма;
- при тяжёлых нарушениях функции печени препарат противопоказан, при умеренных его применяют осторожно, начиная с наименьшей дозы;
- детям и подросткам младше 18 лет препарат не рекомендуется — опыт применения ограничен.
У препарата узкий терапевтический индекс, а концентрация тизанидина в плазме сильно различается у разных людей — отсюда и требование подбирать дозу индивидуально. Не менее важно правило отмены: прекращать лечение нужно постепенным снижением дозы, особенно если пациент долго получал большие дозы, — иначе возможны рикошетная артериальная гипертензия и тахикардия.
Противопоказания
Применение препарата исключено при тяжёлом нарушении функции печени и при стойком повышении активности аминотрансфераз втрое выше верхней границы нормы, а также при установленной повышенной чувствительности к тизанидину или любому вспомогательному веществу.
Четвёртое противопоказание — лекарственное: одновременный приём сильных ингибиторов CYP1A2, а именно флувоксамина и ципрофлоксацина. Причина в масштабе взаимодействия: совместный приём увеличивал площадь под кривой концентрации тизанидина в 33 и 10 раз соответственно, а такая экспозиция способна вызвать тяжёлые нежелательные реакции, включая выраженную артериальную гипотензию с сонливостью, головокружением и нарушением психомоторных функций вплоть до комы.
Особые указания и меры предосторожности
Печень требует планового контроля. Нарушения её функции при лечении тизанидином отмечались, но при суточных дозах менее 12 мг встречались редко. Поэтому пациентам, получающим 12 мг и больше, а также тем, у кого появились клинические признаки поражения печени — тошнота неясного происхождения, отсутствие аппетита, чувство усталости, — первые 4 месяца ежемесячно проверяют биохимические показатели функции печени. Если активность АЛТ или АСТ в сыворотке превышает верхнюю границу нормы более чем втрое, лечение прекращают.
- во время лечения возможна артериальная гипотензия, в том числе как результат взаимодействия с ингибиторами CYP1A2 и гипотензивными средствами; описаны и тяжёлые её проявления — потеря сознания и сосудистый коллапс;
- резкая отмена даёт противоположную картину: после внезапного прекращения приёма, особенно при длительном лечении, больших дозах или сочетании с гипотензивными препаратами, наблюдались рикошетные гипертензия и тахикардия, а в крайних случаях — инсульт, поэтому препарат отменяют только постепенно;
- при клиренсе креатинина ниже 25 мл/мин системная экспозиция тизанидина может возрасти до шести раз по сравнению с нормальной функцией почек;
- с препаратами, удлиняющими интервал QT, нужна осторожность, а сочетание с умеренными ингибиторами CYP1A2 не рекомендуется;
- сочетание с флувоксамином или ципрофлоксацином противопоказано, с прочими ингибиторами CYP1A2 требует осторожности;
- сообщалось о реакциях гиперчувствительности — анафилаксии, ангионевротическом отёке, дерматите, сыпи, крапивнице, зуде и эритеме;
- после первой дозы за пациентом рекомендуется внимательно наблюдать 1–2 дня, а при анафилаксии или ангионевротическом отёке с шоком либо затруднением дыхания лечение немедленно прекращают;
- при сонливости, головокружении и других признаках гипотензии следует отказаться от вождения, работы с механизмами и других занятий, требующих концентрации.
Лекарственные взаимодействия
Практически все значимые взаимодействия тизанидина объясняются одним ферментом — CYP1A2. Его ингибиторы повышают концентрацию препарата в плазме, а вместе с ней и вероятность симптомов передозировки, включая удлинение интервала QT. Индукторы того же фермента, напротив, снижают концентрацию и ослабляют лечебный эффект.
- флувоксамин и ципрофлоксацин противопоказаны — они повышали AUC тизанидина в 33 и 10 раз;
- не рекомендуются другие ингибиторы CYP1A2: антиаритмики амиодарон, мексилетин и пропафенон, циметидин, фторхинолоны эноксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и норфлоксацин, а также рофекоксиб, пероральные контрацептивы и тиклопидин;
- рифампицин как индуктор снижает концентрацию тизанидина на 50%, что у части пациентов клинически значимо: длительного сочетания избегают либо осторожно повышают дозу;
- курение более 10 сигарет в сутки у мужчин снижало системную экспозицию на 30%, поэтому при длительном лечении им могут понадобиться большие дозы;
- сочетание больших доз тизанидина с препаратами, удлиняющими интервал QT, — цизапридом, амитриптилином, азитромицином — не рекомендуется;
- гипотензивные средства, в том числе диуретики, очень редко вызывают гипотензию и брадикардию, а при резкой отмене тизанидина на их фоне описаны рикошетные гипертензия и тахикардия вплоть до инсульта;
- алкоголь усиливает угнетающее действие препарата на центральную нервную систему и повышает риск седации и гипотензии, поэтому его ограничивают или исключают;
- седативные, снотворные средства и антигистаминные препараты усиливают седацию, а другие агонисты α2-адренорецепторов, такие как клонидин, применять вместе с тизанидином нельзя из-за суммирования гипотензивного эффекта.
Беременность и грудное вскармливание
Данных о применении у беременных мало, поэтому препарат при беременности не используют, кроме случаев, когда терапевтическая польза явно перевешивает риск. Тератогенного действия у крыс и кроликов не выявлено, однако у крыс дозы 10 и 30 мг/кг в сутки удлиняли беременность, увеличивали до- и послеродовую гибель потомства и задерживали его развитие, а у самок вызывали выраженное мышечное расслабление и седацию; в пересчёте на поверхность тела это 2,2 и 6,7 максимальной рекомендованной у человека дозы 0,72 мг/кг в сутки.
Тизанидин проникает в молоко самок крыс лишь в незначительной степени, но данных у человека нет, поэтому кормящим женщинам его не назначают. Сексуально активным женщинам детородного возраста рекомендуют сделать тест на беременность перед началом лечения и применять надёжную контрацепцию — с показателем зачатий менее 1% — во время лечения и ещё сутки после его окончания, а также предупредить их о результатах исследований на животных. Фертильность у крыс снижалась при 30 мг/кг у самцов и 10 мг/кг у самок, тогда как при 10 и 3 мг/кг соответственно нарушений не отмечено.
Побочные действия
Очень часто возникают сонливость, головокружение центрального происхождения, желудочно-кишечные нарушения, сухость во рту, мышечная слабость и утомляемость; часто — бессонница и нарушения сна, артериальная гипотензия, тошнота, снижение артериального давления и рост активности аминотрансфераз; нечасто — брадикардия.
- при малых дозах, которые применяют при болезненных спазмах, эти реакции обычно лёгкие и преходящие;
- при больших дозах, применяемых при повышенном тонусе, те же реакции встречаются чаще и выражены сильнее, но редко требуют отмены препарата;
- дополнительно возможны удлинение интервала QT и torsade de pointes, гипотензия, брадикардия, мышечная слабость, бессонница, нарушения сна, галлюцинации и острый гепатит;
- с неизвестной частотой — реакции гиперчувствительности, включая анафилаксию, ангионевротический отёк и крапивницу;
- с неизвестной частотой — галлюцинации и спутанность сознания;
- с неизвестной частотой — головокружение периферического происхождения, дизартрия, обмороки и нечёткость зрения;
- с неизвестной частотой — боль в животе, рвота, гепатит и печёночная недостаточность;
- с неизвестной частотой — зуд, сыпь, эритема, дерматит, слабость и синдром отмены.
Перечисленные пострегистрационные реакции собраны из спонтанных сообщений и литературы, а поскольку сообщали о них добровольно и в популяции неизвестной численности, надёжно оценить их частоту невозможно — отсюда и формулировка «частота неизвестна».
Передозировка
Сообщений о передозировке немного, и во всех описано полное выздоровление после лечения — включая случай пациента, принявшего 400 мг препарата. Симптомы включают тошноту, рвоту, артериальную гипотензию, удлинение интервала QT, torsade de pointes, головокружение, сонливость, сужение зрачков, беспокойство, дыхательные нарушения и кому.
Принятый препарат рекомендуется удалить многократным введением больших доз активированного угля, а форсированный диурез должен ускорить его выведение. Дальнейшее лечение симптоматическое.
Как получить рецепт на Sirdalud® - (IR) онлайн
Тизанидин отпускается по рецепту. Схема лечения зависит от показания: при болезненных спазмах дозы небольшие, при спастичности их наращивают неделями до 12–24 мг в сутки, а при дозах от 12 мг в первые 4 месяца ежемесячно контролируют печёночные показатели.
На онлайн-консультации врач уточнит, идёт ли речь о спазме или о спастичности, оценит состояние печени и почек, артериальное давление и принимаемые лекарства — в первую очередь ципрофлоксацин, флувоксамин и гипотензивные средства — и при наличии показаний выпишет электронный рецепт: по его коду препарат можно получить в аптеке.
