Ketilept®: состав и форма выпуска
Одна таблетка содержит 25 мг, 100 мг, 200 мг или 300 мг кветиапина. Такая линейка нужна не для выбора «своей» дозы раз и навсегда, а для того, чтобы пройти первые дни лечения: у кветиапина доза меняется буквально каждый день первой недели, и её величина зависит от того, по какому поводу препарат назначен.
В составе есть лактозы моногидрат, поэтому пациентам с непереносимостью лактозы препарат не подходит. Таблетки принимают в соответствии со схемой, а не по самочувствию: пропущенный день наращивания меняет весь дальнейший план.
Как действует Ketilept®
Кветиапин — атипичный антипсихотик, эффективный и в отношении позитивных, и в отношении негативных симптомов шизофрении. Это краткое определение из инструкции хорошо описывает практическую сторону дела: препарат работает не только против бреда и галлюцинаций, но и против апатии, замкнутости и обеднения эмоций, которые часто оказываются главной проблемой в долгосрочной перспективе.
Метаболизируется кветиапин преимущественно в печени, и это объясняет две вещи. Во-первых, при заболеваниях печени клиренс снижается примерно на 30%, поэтому дозу подбирают осторожнее. Во-вторых, ингибиторы фермента CYP3A4 резко повышают концентрацию препарата — настолько, что их совместное применение прямо противопоказано.
Показания к применению
Показаний четыре, и все они психиатрические: лечение шизофрении; лечение маниакальных эпизодов средней и тяжёлой степени при биполярном расстройстве; лечение эпизодов тяжёлой депрессии при биполярном расстройстве; профилактика рецидивов маниакальных и депрессивных эпизодов у пациентов с биполярным расстройством, ответивших на лечение кветиапином.
Противопоказаний два. Первое — повышенная чувствительность к любому компоненту препарата. Второе необычно тем, что касается не состояния пациента, а лекарств: одновременное применение ингибиторов цитохрома P450 3A4, то есть ингибиторов протеазы ВИЧ, азоловых противогрибковых средств, эритромицина, кларитромицина и нефазодона.
Способ применения и дозировка
При шизофрении суточная доза первых четырёх дней составляет 50 мг в первый день, 100 мг во второй, 200 мг в третий и 300 мг в четвёртый. Начиная с четвёртого дня обычная эффективная доза — 300 мг в сутки, а в зависимости от ответа и переносимости её меняют в диапазоне 150-750 мг в сутки; безопасность доз выше 800 мг в сутки в исследованиях не изучалась.
При маниакальных эпизодах биполярного расстройства схема наращивания другая и более быстрая: 100 мг в первый день, 200 мг во второй, 300 мг в третий и 400 мг в четвёртый, а к шестому дню дозу можно довести до 800 мг в сутки, повышая её не более чем на 200 мг за сутки. Рабочий диапазон здесь 200-800 мг, обычная эффективная доза — 400-800 мг в сутки. У пожилых пациентов подход противоположный: начинают с 25 мг в сутки и прибавляют по 25-50 мг, поскольку клиренс кветиапина после 65 лет снижается на 30-50%, а эффективная доза обычно ниже, чем у молодых. Так же осторожно, с меньшими дозами и медленнее, титруют истощённых пациентов и склонных к гипотензии.
| День | Шизофрения | Мания при биполярном расстройстве |
|---|---|---|
| День 1 | 50 мг | 100 мг |
| День 2 | 100 мг | 200 мг |
| День 3 | 200 мг | 300 мг |
| День 4 | 300 мг | 400 мг |
| Далее | обычно 300 мг в сутки, диапазон 150-750 мг | до 800 мг к 6-му дню, шаг не более 200 мг в сутки |
| Пожилые пациенты | старт 25 мг в сутки, шаг 25-50 мг | старт 25 мг в сутки, шаг 25-50 мг |
| Болезни печени | старт 25 мг в сутки, шаг 25-50 мг | старт 25 мг в сутки, шаг 25-50 мг |
Противопоказания
Запрет на сочетание с ингибиторами CYP3A4 стоит разобрать отдельно, потому что перечисленные в нём препараты назначают часто и по совершенно другим поводам. Это ингибиторы протеазы ВИЧ, противогрибковые средства азолового ряда, антибиотики эритромицин и кларитромицин, а также антидепрессант нефазодон. Все они замедляют метаболизм кветиапина, из-за чего его концентрация растёт непредсказуемо.
Есть и ограничение, формально не входящее в противопоказания, но по сути равное им: кветиапин не одобрен для лечения психозов, связанных с деменцией. В рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях у пациентов с деменцией на атипичном антипсихотике наблюдалось примерно трёхкратное увеличение риска цереброваскулярных нежелательных явлений.
Особые указания и меры предосторожности
Часть предостережений касается двигательной сферы. При длительном лечении возможны поздние дискинезии; при их появлении рассматривают снижение дозы или отмену препарата. Злокачественный нейролептический синдром — потенциально смертельное состояние, в клинических исследованиях отмечавшееся редко; его признаки — гипертермия, изменение психического состояния, мышечная ригидность и нестабильность вегетативной нервной системы с нерегулярным сердцебиением, колебаниями давления, потливостью и аритмией.
Вторая тема — обмен веществ и сердце. Очень редко описаны гипергликемия и обострение уже имеющегося диабета, поэтому пациентам с диабетом и факторами риска нужен клинический контроль. Стойкого удлинения интервала QT при применении по инструкции не отмечалось, но оно наблюдалось при передозировке, поэтому осторожность нужна при назначении вместе с препаратами, удлиняющими QT, особенно пожилым и людям с врождённым синдромом удлинённого QT или семейным анамнезом. Наконец, при резкой отмене больших доз антипсихотиков очень редко описаны тошнота, рвота и бессонница, возможен и возврат психотических симптомов с двигательными нарушениями, поэтому препарат отменяют постепенно.
Лекарственные взаимодействия
Основа взаимодействий — метаболизм через фермент CYP3A4. Его ингибиторы противопоказаны, и это единственный случай, когда взаимодействие вынесено прямо в противопоказания. Логика простая: замедление метаболизма поднимает концентрацию кветиапина, а вместе с ней и вероятность нежелательных реакций.
В обратную сторону работают индукторы того же фермента: они снижают концентрацию препарата, и доза, подобранная на фоне такого сочетания, может оказаться недостаточной после его отмены. Осторожность нужна и с препаратами, удлиняющими интервал QT, включая другие антипсихотики, а также при сочетании с вальпроатом и литием при лечении маниакальных эпизодов — данных по таким комбинациям немного.
| Группа | Статус |
|---|---|
| Ингибиторы протеазы ВИЧ | противопоказано |
| Азоловые противогрибковые средства | противопоказано |
| Эритромицин, кларитромицин | противопоказано |
| Нефазодон | противопоказано |
| Индукторы CYP3A4 | снижение концентрации кветиапина, возможна потеря эффекта |
| Препараты, удлиняющие интервал QT | осторожность, особенно у пожилых |
| Вальпроат и литий при мании | данных мало, применяют с осторожностью |
Беременность и грудное вскармливание
Применение кветиапина во время беременности возможно только тогда, когда ожидаемая польза для матери оправдывает потенциальный риск для плода, и решение принимает врач. Самостоятельно прекращать лечение нельзя: обострение психического заболевания при беременности опасно и для матери, и для ребёнка.
Кветиапин проникает в грудное молоко, поэтому вопрос о кормлении решают индивидуально, с учётом дозы и состояния женщины. О планируемой беременности врача предупреждают заранее, чтобы пересмотреть схему лечения не в спешке.
Побочные действия
Самые характерные реакции связаны с седативным и вегетативным действием препарата: сонливость, головокружение, сухость во рту, головная боль, ортостатическая гипотензия и тахикардия. Отдельно стоят обменные изменения — прибавка массы тела, повышение уровня триглицеридов и холестерина, гипергликемия, — а также лабораторные отклонения вроде повышения печёночных ферментов.
| Группа | Проявления |
|---|---|
| Нервная система | сонливость, головокружение, головная боль, экстрапирамидные симптомы, поздние дискинезии при длительном лечении |
| Сердце и сосуды | ортостатическая гипотензия, тахикардия, сердцебиение |
| Обмен веществ | увеличение массы тела, повышение триглицеридов и холестерина, гипергликемия и обострение диабета |
| Пищеварение и печень | сухость во рту, запор, диспепсия, повышение активности печёночных ферментов |
| Редкие и очень редкие | злокачественный нейролептический синдром, лейкопения и нейтропения, судороги, приапизм, удлинение интервала QT |
| При резкой отмене | тошнота, рвота, бессонница, возврат психотических симптомов, акатизия, дистония, дискинезии |
Передозировка
Передозировка кветиапина проявляется усилением его известных фармакологических эффектов: выраженной сонливостью и седацией, тахикардией и снижением артериального давления. Именно при передозировке наблюдалось удлинение интервала QT, которого при обычном применении препарата не отмечали.
Специфического антидота нет, лечение симптоматическое и поддерживающее с контролем сердечной деятельности. Практический вывод для пациентов и их близких: при подозрении на приём избыточной дозы нужно обратиться за медицинской помощью, а не ждать, пока пациент «проспится», — сонливость здесь может маскировать нарушения ритма.
Как получить рецепт на Ketilept® онлайн
Ketilept® отпускается по рецепту, и электронный рецепт оформляет врач после оценки состояния пациента. На сервисе e-zdrowie.com заполняют анкету: данные пациента, диагноз, текущую суточную дозу и силу таблеток, длительность лечения, сопутствующие болезни и все принимаемые лекарства. Особенно важно указать противогрибковые препараты, антибиотики эритромицин и кларитромицин, антиретровирусные средства и любые препараты, влияющие на интервал QT.
Врач изучает анкету и принимает решение; при нехватке данных он задаёт уточняющие вопросы или предлагает очную консультацию — начало лечения кветиапином всегда требует врачебного сопровождения из-за схемы наращивания дозы. После выписки четырёхзначный код приходит по SMS и на электронную почту, и с ним и номером PESEL таблетки выдадут в любой польской аптеке. Прекращать приём резко не следует: отмену проводят постепенно и по согласованию с врачом.
