Adempas: состав и форма выпуска
Adempas выпускается в форме таблеток, покрытых оболочкой. Одна таблетка содержит 0,5 мг, 1 мг, 1,5 мг, 2 мг или 2,5 мг риоцигуата. Такой набор дозировок нужен не для удобства, а для самой схемы лечения: дозу подбирают ступенчато, начиная с наименьшей и постепенно её повышая.
Каждая таблетка содержит лактозу — от 37,8 мг в таблетке 0,5 мг до 35,8 мг в таблетке 2,5 мг. Пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы типа Лаппа или синдромом мальабсорбции глюкозы и галактозы препарат применять не следует.
Как действует Adempas
Действующее вещество препарата, риоцигуат, — стимулятор растворимой гуанилатциклазы (sGC). Этот фермент сердечно-сосудистой системы служит рецептором для оксида азота: когда оксид азота связывается с растворимой гуанилатциклазой, фермент катализирует образование циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Внутриклеточный цГМФ играет важную роль в процессах, от которых зависят тонус сосудов, пролиферация клеток, фиброз и воспаление.
При лёгочной гипертензии нарушена функция эндотелия, снижен синтез оксида азота и недостаточно стимулируется путь NO-sGC-цГМФ. Риоцигуат обладает двойным механизмом действия. Во-первых, он повышает чувствительность растворимой гуанилатциклазы к собственному оксиду азота, стабилизируя связь между ними. Во-вторых, он стимулирует фермент напрямую, независимо от оксида азота. В результате путь NO-sGC-цГМФ восстанавливается, а выработка цГМФ увеличивается.
Показания к применению
Первое показание — хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (CTEPH). Препарат назначают взрослым пациентам с функциональным классом II-III по классификации ВОЗ: при неоперабельной форме заболевания, а также при сохраняющейся или рецидивирующей форме после хирургического лечения. Цель терапии — улучшение переносимости физической нагрузки.
Второе показание — лёгочная артериальная гипертензия (PAH) у взрослых пациентов с функциональным классом II-III по ВОЗ, также ради улучшения переносимости нагрузки. Здесь препарат применяют как в монотерапии, так и в комбинации с антагонистами рецепторов эндотелина. Эффективность показана при идиопатической и наследственной формах лёгочной артериальной гипертензии, а также при форме, связанной с заболеванием соединительной ткани.
Способ применения и дозировка
Лечение начинают только под наблюдением врача, имеющего опыт терапии хронической тромбоэмболической или лёгочной артериальной гипертензии. Таблетки принимают три раза в сутки с интервалом около 6-8 часов, во время еды или независимо от неё. Если у пациента есть склонность к снижению давления, менять привычный режим и переходить с приёма во время еды на приём натощак не рекомендуется: без еды концентрация риоцигуата выше. Тем, кто не может проглотить таблетку целиком, её разрешено измельчить и непосредственно перед приёмом смешать с водой или мягкой пищей, например с яблочным пюре.
Подбор дозы
| Этап | Доза | Условие |
|---|---|---|
| Начало лечения | 1 мг 3 раза в сутки в течение 2 недель | стартовая доза |
| Повышение | на 0,5 мг 3 раза в сутки каждые 2 недели | систолическое давление 95 мм рт. ст. и выше, признаков гипотензии нет |
| Максимум | 2,5 мг 3 раза в сутки, то есть 7,5 мг в сутки | верхний предел суточной дозы |
| Снижение | уменьшить на 0,5 мг 3 раза в сутки | давление ниже 95 мм рт. ст. вместе с симптомами гипотензии |
| Перерыв 3 дня и дольше | снова 1 мг 3 раза в сутки в течение 2 недель | затем повторный ступенчатый подбор |
Отдельные группы пациентов
Пожилым пациентам (65 лет и старше), пациентам с нарушением функции почек и с умеренным нарушением функции печени (класс B по шкале Чайлд-Пью) дозу подбирают с особой осторожностью из-за повышенного риска гипотензии. Если лечение начинают на фоне постоянного приёма сильных многопутевых ингибиторов цитохрома P450 и P-gp/BCRP — противогрибковых средств группы азолов или ингибиторов протеазы ВИЧ, — рассматривают стартовую дозу 0,5 мг три раза в сутки. Курящим пациентам советуют отказаться от курения: концентрация риоцигуата в плазме у них снижена, а ответ на лечение слабее. При переходе с ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа силденафил отменяют минимум за 24 часа, тадалафил — минимум за 48 часов до первого приёма риоцигуата; сам риоцигуат отменяют не менее чем за 24 часа до приёма ингибитора ФДЭ-5.
Противопоказания
Adempas противопоказан при одновременном применении с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа — силденафилом, тадалафилом, варденафилом, — а также с нитратами и любыми средствами, высвобождающими оксид азота, например с амилнитритом, в любой лекарственной форме. Оба сочетания опасны чрезмерным падением артериального давления.
Другие противопоказания: повышенная чувствительность к риоцигуату или любому вспомогательному веществу; тяжёлое нарушение функции печени (класс C по шкале Чайлд-Пью); систолическое артериальное давление ниже 95 мм рт. ст. на момент начала лечения; лёгочная гипертензия, связанная с идиопатической интерстициальной пневмонией; беременность.
Особые указания и меры предосторожности
При хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии методом выбора остаётся лёгочная эндартерэктомия — операция, которая даёт возможность излечения. Поэтому до начала лекарственной терапии возможность хирургического вмешательства должен оценить специалист. При лёгочной артериальной гипертензии риоцигуат изучен главным образом при идиопатической и наследственной формах, а также при форме на фоне заболеваний соединительной ткани; применение при других, неизученных формах не рекомендуется.
- вено-окклюзионная болезнь лёгких: сосудорасширяющие препараты могут резко ухудшить состояние, а при появлении признаков отёка лёгких лечение прекращают;
- кровотечение из дыхательных путей: риск выше у пациентов, получающих антикоагулянты; тяжёлое кровотечение отмечено у 2,4% пациентов, принимавших риоцигуат, и ни у одного из принимавших плацебо;
- тяжёлое кровохарканье в анамнезе или перенесённая эмболизация бронхиальной артерии: применения препарата следует избегать;
- снижение артериального давления: осторожность нужна при гиповолемии, гипотензии в покое, тяжёлом сужении выносящего тракта левого желудочка и нарушениях функции вегетативной нервной системы;
- тяжёлое нарушение функции почек с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин и диализ: препарат не рекомендуется;
- исходное повышение активности печёночных аминотрансфераз более чем в 3 раза или прямого билирубина более чем в 2 раза выше верхней границы нормы: препарат не рекомендуется;
- женщинам детородного возраста необходима надёжная контрацепция и ежемесячный тест на беременность;
- возможны головокружения, поэтому, пока пациент не оценит собственную реакцию на препарат, не стоит водить машину и работать с механизмами.
Лекарственные взаимодействия
Наиболее важны взаимодействия, усиливающие снижение артериального давления. В клиническом исследовании максимальная доза препарата усиливала гипотензивное действие нитроглицерина, принятого под язык, поэтому сочетание с нитратами и донорами оксида азота противопоказано. Совместное применение с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа также противопоказано: в исследованиях комбинация с силденафилом приводила к высокой частоте прекращения лечения, главным образом из-за гипотензии, и не давала доказанной клинической пользы.
Риоцигуат выводится преимущественно за счёт окислительного метаболизма с участием изоферментов CYP1A1, CYP3A4, CYP2C8 и CYP2J2, а также в неизменённом виде с желчью и мочой. Кетоконазол в дозе 400 мг в сутки увеличивал среднее значение AUC риоцигуата на 150%, поэтому сочетание с сильными многопутевыми ингибиторами цитохрома P450 и P-gp/BCRP (азольные противогрибковые средства, ингибиторы протеазы ВИЧ) не рекомендуется. С осторожностью применяют сильные ингибиторы CYP1A1, например эрлотиниб, и сильные ингибиторы P-gp/BCRP, например циклоспорин A. Антацид на основе гидроксида алюминия и гидроксида магния снижал AUC риоцигуата на 34%, поэтому между приёмом двух препаратов должен пройти как минимум час. Индукторы CYP3A4 — бозентан, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, зверобой — снижают концентрацию риоцигуата, а у курящих она ниже на 50-60%. Влияния на действие варфарина и ацетилсалициловой кислоты, а также на фармакокинетику комбинированных пероральных контрацептивов не выявлено.
Беременность и грудное вскармливание
Данных о применении риоцигуата у беременных нет, а исследования на животных показали вредное влияние на репродукцию и проникновение препарата через плаценту. Поэтому при беременности препарат противопоказан. Женщины детородного возраста во время лечения должны применять надёжный метод контрацепции; рекомендуется ежемесячно выполнять тест на беременность.
Данных о применении у кормящих женщин также нет, а результаты, полученные на животных, указывают на проникновение риоцигуата в молоко. Из-за возможных тяжёлых нежелательных реакций у ребёнка препарат не следует применять при грудном вскармливании: на время лечения кормление грудью прекращают. Специальных исследований влияния риоцигуата на фертильность у людей не проводили; в исследовании репродуктивной токсичности у крыс отмечено уменьшение массы яичек без влияния на фертильность, значение этого результата для человека неизвестно.
Побочные действия
Безопасность препарата оценивали в исследованиях III фазы у 681 пациента с хронической тромбоэмболической и лёгочной артериальной гипертензией. Большинство нежелательных реакций объясняется снижением тонуса гладкомышечных волокон сосудистой системы и пищеварительного тракта. Чаще всего, не реже чем у 10% пациентов, отмечались головная боль, головокружение, диспепсия, периферические отёки, тошнота, диарея и рвота.
- очень часто: головокружение, головная боль;
- очень часто: диспепсия, диарея, тошнота, рвота, периферические отёки;
- часто: артериальная гипотензия, ощущение сердцебиения, анемия;
- часто: кровохарканье, носовое кровотечение, отёк слизистой оболочки носа;
- часто: гастрит, гастроэзофагеальный рефлюкс, нарушение глотания, боль в животе, запор, вздутие живота;
- часто: гастроэнтерит;
- нечасто: лёгочное кровотечение, в том числе с летальным исходом в длительных исследованиях без контрольной группы.
Отдельного внимания заслуживают тяжёлое кровохарканье и лёгочное кровотечение: у пациентов, получавших препарат, описаны случаи с летальным исходом. При появлении крови в мокроте, особенно на фоне приёма антикоагулянтов, нужно немедленно обратиться к врачу.
Передозировка
Сообщалось о случаях непреднамеренной передозировки с суммарной суточной дозой от 9 до 25 мг риоцигуата на протяжении от 2 до 32 дней. Нежелательные реакции при этом были такими же, как и при меньших дозах.
При передозировке применяют стандартное поддерживающее лечение в необходимом объёме. При выраженной гипотензии может потребоваться активная поддержка системы кровообращения. Из-за высокой степени связывания с белками плазмы крови выведение риоцигуата с помощью диализа не ожидается.
Как получить рецепт на Adempas онлайн
Adempas — рецептурный препарат, лечение которым начинают под наблюдением врача, имеющего опыт ведения пациентов с лёгочной гипертензией: дозу подбирают ступенчато, ориентируясь на артериальное давление и переносимость. На онлайн-консультации врач оценит диагноз и его форму, сопутствующие заболевания и весь перечень принимаемых лекарств, поскольку у препарата есть абсолютно несовместимые с ним сочетания.
При подтверждённых показаниях и отсутствии противопоказаний врач выписывает электронный рецепт, который можно использовать в выбранной аптеке.
