Ticatrom: skład i postać
Jedna tabletka powlekana zawiera 60 mg lub 90 mg tikagreloru. Można ją przyjmować podczas posiłku albo niezależnie od niego, a komu trudno połknąć tabletkę w całości, ten może rozgnieść ją na drobny proszek, zmieszać z połową szklanki wody i od razu wypić, a następnie przepłukać szklankę kolejną połową szklanki wody i dopić resztę.
Tę samą mieszaninę wolno podać przez zgłębnik nosowo-żołądkowy rozmiaru CH8 lub większy, obowiązkowo przepłukując zgłębnik wodą po podaniu. Ale najważniejsza w tym leku nie jest postać, tylko to, że sam z siebie nie jest przepisywany wcale: we wskazaniu napisano wprost „w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym", a bez drugiego uczestnika schematu leczenia po prostu nie ma.
Jak działa Ticatrom
Tikagrelor blokuje receptor P2Y12 na płytkach krwi — ten, przez który adenozynodifosforan uruchamia ich zlepianie. Jeśli receptor jest zajęty, sygnał nie przechodzi, płytki się nie agregują i zakrzep na uszkodzonej blaszce miażdżycowej nie powstaje. To właśnie jest sens leczenia po ostrym zespole wieńcowym: przeszkodzić ponownej zakrzepicy w tętnicy wieńcowej.
Taki mechanizm ma nieuchronną drugą stronę i warto ją rozumieć przed rozpoczęciem leczenia. Wszystko, co przeszkadza płytkom się zlepiać, przeszkadza też zatrzymaniu jakiegokolwiek krwawienia. Dlatego cała dalsza rozmowa o tikagrelorze to rozmowa o równowadze: na ile ryzyko nowego zawału u konkretnego pacjenta przeważa nad ryzykiem krwawienia i co obok tego leku wolno przyjmować, a czego nie.
Wskazania
Formalnie wskazanie jest jedno, ale czytać je trzeba razem z zastrzeżeniem, które w charakterystykach pojawia się rzadko: leku nie przepisuje się samodzielnie, tylko w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym. Dalej idzie cel — zapobieganie zdarzeniom sercowo-naczyniowym u dorosłych — oraz dwie grupy, do których jest adresowany. Pierwsza: pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym. Druga: ci, którzy zawał mięśnia sercowego już przebyli i pozostają w grupie wysokiego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Czyli nie jest to lek do profilaktyki „w ogóle" ani środek na dławicę piersiową. Przepisuje się go w dwóch konkretnych sytuacjach: zaraz po ostrym zespole wieńcowym i później, przy przedłużonej ochronie tych, którzy zawał już przebyli i pozostają w grupie wysokiego ryzyka. Tym dwóm sytuacjom odpowiadają dwie moce tabletki.
Sposób stosowania i dawkowanie
W ostrym zespole wieńcowym leczenie zaczyna się od jednorazowej dawki nasycającej 180 mg — to dwie tabletki po 90 mg — i kontynuuje po 90 mg dwa razy na dobę. Taki schemat przewidziano na 12 miesięcy, o ile nie pojawią się kliniczne powody, by przerwać go wcześniej. Do przedłużonego leczenia u pacjentów po zawale i z wysokim ryzykiem stosuje się 60 mg dwa razy na dobę.
Do tego wszystkiego dochodzi drugi warunek, bez którego schemat jest niepełny: pacjent powinien codziennie przyjmować podtrzymującą dawkę kwasu acetylosalicylowego 75—150 mg, o ile nie jest ona indywidualnie przeciwwskazana. To nie porada „przy okazji łykaj aspirynę", tylko część zalecenia — właśnie w takim skojarzeniu lek badano i właśnie w nim dał wynik. Podeszły wiek i zaburzenia czynności nerek nie wymagają korekty dawki, przy łagodnych i umiarkowanych zaburzeniach czynności wątroby dawka też się nie zmienia, ale potrzebna jest ostrożność, a przy ciężkich lek jest przeciwwskazany. Dzieciom i młodzieży poniżej 18 lat bezpieczeństwa ani skuteczności nie ustalono.
Przeciwwskazania
Lista jest krótka i niemal cała składa się z krwawienia w różnych postaciach: nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą, czynne krwawienie patologiczne, krwotok śródczaszkowy w wywiadzie. Należy tu również ciężkie zaburzenie czynności wątroby.
Piąty punkt stoi osobno i dotyczy nie stanu, lecz leków: jednoczesne stosowanie z silnymi inhibitorami enzymu CYP3A4 — ketokonazolem, klarytromycyną, nefazodonem, rytonawirem i atazanawirem — jest przeciwwskazane, bo prowadzi do istotnego wzrostu narażenia na tikagrelor. Ponieważ nadmiar tikagreloru oznacza nadmiar skłonności do krwawień, zakaz jest tu bezwzględny, a nie „z ostrożnością".
Ostrzeżenia specjalne i środki ostrożności
Najbardziej nieoczekiwane ostrzeżenie dotyczy nie obcego leku, lecz partnera z tego samego schematu. W badaniu PLATO ujawniła się zależność między podtrzymującą dawką kwasu acetylosalicylowego a tym, o ile tikagrelor jest skuteczniejszy od klopidogrelu: im wyższa dawka aspiryny, tym mniejsza przewaga. Dlatego skojarzenia tikagreloru z dużymi dawkami podtrzymującymi aspiryny, powyżej 300 mg, się nie zaleca. Wychodzi rzecz wbrew intuicji: aspiryny ma być dość, ale nadmiar aspiryny działa przeciwko lekowi podstawowemu.
| Co może się zdarzyć | Jak to wygląda | Co się robi |
| Duszność | zwykle łagodna albo umiarkowana, często ustępuje sama | odstawianie leku z jej powodu najczęściej nie jest potrzebne; ale zanim zmieni się leczenie, wyklucza się inne przyczyny, bo duszność bywa też objawem niewydolności serca |
| Duszność przy astmie i przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc | ryzyko bezwzględne u tych pacjentów jest wyższe | przy astmie albo POChP w wywiadzie lek stosuje się ostrożnie |
| Pauzy w pracy komór | zwykle bezobjawowe, w badaniu holterowskim dłuższe niż 3 sekundy | w ostrej fazie zespołu wieńcowego znajdowano je częściej niż na klopidogrelu; w okresie późniejszym różnica znikała |
| Bradykardia | aż po omdlenia związane z rzadkim tętnem | pacjentów z zespołem chorego węzła zatokowego bez rozrusznika i z blokiem przedsionkowo-komorowym II—III stopnia do badań nie włączano, więc danych jest mało i potrzebna jest ostrożność |
| Planowa operacja | działanie przeciwpłytkowe jest w tym momencie niepożądane | lek odstawia się na 5 dni przed zabiegiem |
Osobno charakterystyka ostrzega przed niebezpieczeństwem przeciwnym — nie przed krwawieniem, lecz przed przedwczesnym odstawieniem. Przerwanie jakiegokolwiek leczenia przeciwpłytkowego, w tym tego, może skutkować zwiększonym ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, dlatego samowolnie rzucać przyjmowania nie wolno nawet przy nieprzyjemnych doznaniach. Jeszcze dwa zastrzeżenia ograniczające: pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, którzy wcześniej przebyli udar niedokrwienny, można leczyć tikagrelorem nie dłużej niż 12 miesięcy, a przy przedłużonym leczeniu po zawale u tych, którzy przebyli udar niedokrwienny, danych nie ma wcale i takiego leczenia się nie zaleca. Dane o leczeniu dłuższym niż trzy lata również są ograniczone, więc przedłużać schematu w nieskończoność się nie przyjęło.
Interakcje z innymi lekami
Interakcje tikagreloru idą w dwie strony. To, co działa na niego, przechodzi przez enzym CYP3A4: silne inhibitory są przeciwwskazane, a induktory przeciwnie, obniżają jego stężenie i skuteczność. Ciekawsze jest jednak to, co tikagrelor robi z innymi lekami, i tutaj są liczby.
- symwastatyna: tikagrelor podnosi jej stężenie maksymalne o 81%, a pole pod krzywą o 56%, u pojedynczych pacjentów wzrost był dwu- i trzykrotny, dlatego skojarzenie z dawkami symwastatyny powyżej 40 mg na dobę jest niewskazane;
- digoksyna: stężenie maksymalne rośnie o 75%, pole pod krzywą o 28%, a w fazie eliminacji średnie stężenia podnoszą się o około 30% — zaleca się odpowiednią kontrolę;
- morfina obniża narażenie na tikagrelor o 35%, prawdopodobnie przez spowolnienie motoryki przewodu pokarmowego, i to samo dotyczy innych opioidów;
- jeśli morfiny nie można odstawić, a szybkie zahamowanie receptora P2Y12 uznaje się za krytycznie istotne, rozważa się pozajelitowy inhibitor P2Y12;
- z heparyną, enoksaparyną, kwasem acetylosalicylowym i desmopresyną farmakokinetyka tikagreloru ani wywołana adenozynodifosforanem agregacja płytek się nie zmieniały;
- przy skojarzeniu z lekami zwalniającymi rytm serca potrzebna jest ostrożność z powodu obserwowanych pauz i bradykardii, choć w badaniu PLATO nie znaleziono klinicznie istotnych następstw takiego połączenia.
Ostatni punkt warto przeczytać uważnie, bo dotyczy niemal każdego pacjenta po zawale: w tym samym badaniu 96% uczestników otrzymywało beta-adrenolityki, 33% — diltiazem albo werapamil, 4% — digoksynę. Czyli skojarzenie z lekami zwalniającymi rytm jest tu raczej regułą niż wyjątkiem, a ostrożność oznacza obserwację, a nie rezygnację z leczenia.
Ciąża i karmienie piersią
Danych o stosowaniu tikagreloru u kobiet w ciąży nie ma albo są bardzo ograniczone. Badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na rozród, dlatego stosowania leku w czasie ciąży się nie zaleca.
Kobiety w wieku rozrodczym powinny na czas leczenia stosować skuteczną antykoncepcję, aby do ciąży nie doszło. Danych o przenikaniu tikagreloru do mleka kobiecego brak; u zwierząt on i jego czynne metabolity do mleka przenikają i ryzyka dla dziecka nie da się wykluczyć, więc decyzję o przerwaniu karmienia albo leczenia podejmuje się, ważąc korzyść z jednego i z drugiego.
Działania niepożądane
Dwa najczęstsze działania niepożądane tikagreloru to krwawienie i duszność, a urządzone są różnie. Krwawienia bywają o różnym nasileniu i w każdym umiejscowieniu: z nosa, z przewodu pokarmowego, z dróg moczowych, podskórne siniaki i krwiaki, krwawienia po zabiegach i interwencjach. Praktyczna wskazówka jest ta sama co przy lekach przeciwzakrzepowych: niewyjaśniony spadek hemoglobiny albo ciśnienia to powód, by szukać źródła krwawienia, a nie czekać na widoczną krew.
Duszność natomiast, w odróżnieniu od krwawienia, najczęściej nie jest groźna: bywa łagodna albo umiarkowana i nierzadko ustępuje sama, bez potrzeby odstawiania. Jej główny problem polega na tym, że straszy i że łatwo pomylić ją z pogorszeniem niewydolności serca. Z pozostałych występują ból i zawroty głowy, wzrost stężenia kwasu moczowego we krwi aż do dny, nudności, biegunka, zaparcia i ból brzucha, wysypka i świąd. Rzadziej opisywano splątanie, krwotok śródczaszkowy, bradykardię i wzrost kreatyniny. Warto pamiętać i o tym, że dny nie wywołuje tu dieta: tikagrelor podnosi kwas moczowy i u pacjenta z dną w wywiadzie może to skończyć się zaostrzeniem, które łatwo wziąć za przypadkową zbieżność. Każde ciężkie krwawienie i wszelkie objawy neurologiczne w trakcie leczenia wymagają natychmiastowej pomocy medycznej.
Przedawkowanie
Przedawkowanie tikagreloru oznacza przede wszystkim nasiloną skłonność do krwawień, a poza nią opisano objawy ze strony przewodu pokarmowego — nudności, wymioty, biegunkę — oraz zwolnienie rytmu serca. Dawki jednorazowe do 900 mg były tolerowane zadowalająco, przy czym najczęstszą dolegliwością były właśnie zaburzenia trawienne.
Swoistej odtrutki nie ma, a dializa tikagreloru nie usuwa. Leczenie jest objawowe: przy krwawieniu stosuje się zwykłe sposoby jego zatrzymania, a przy wyraźnej bradykardii warto rozważyć monitorowanie elektrokardiogramu, ponieważ wśród klinicznie istotnych objawów przedawkowania wymieniono właśnie duszność i pauzy komorowe. Jeśli przyjęto wyraźnie więcej niż przepisano, trzeba zgłosić się po pomoc medyczną i powiedzieć lekarzowi, ile tabletek i kiedy zostało przyjętych.
Jak otrzymać receptę na Ticatrom online
Tikagrelor to lek, który nie działa w pojedynkę i którego partner jest ściśle dawkowany: codzienna podtrzymująca dawka kwasu acetylosalicylowego powinna wynosić 75—150 mg, a dawki powyżej 300 mg obniżają jego własną przewagę. Dlatego lekarzowi ważne jest zobaczyć cały schemat, a nie jedno zalecenie. Na stronie e-zdrowie.com wypełnia się ankietę medyczną, lekarz analizuje odpowiedzi i, jeśli lek jest odpowiedni, wystawia receptę elektroniczną: kod przychodzi wiadomością, a tabletki wyda każda polska apteka.
Ankietę zacznij od zdarzenia i jego daty: ostry zespół wieńcowy, zawał mięśnia sercowego, stentowanie — od tego zależy i dawka, i to, jak długo leczenie potrwa. Koniecznie podaj, ile miligramów aspiryny przyjmujesz dziennie. Zgłoś przebyty udar niedokrwienny: ogranicza on czas leczenia, a przy schemacie przedłużonym po zawale czyni je niezalecanym. Osobno wymień krwotok śródczaszkowy w przeszłości, czynne krwawienia, owrzodzenia i ciężkie choroby wątroby — to przeciwwskazania wprost. Wypisz leki: przeciwgrzybicze, klarytromycynę, leki na HIV, symwastatynę wraz z jej dawką, digoksynę, leki przeciwbólowe, w tym opioidowe, przeciwzakrzepowe oraz wszystko, co zwalnia tętno. I podaj astmę albo przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, zaburzenia rytmu serca i planowane operacje.
