Ticatrom: composición y forma farmacéutica
Un comprimido recubierto con película contiene 60 mg o 90 mg de ticagrelor. Puede tomarse con las comidas o fuera de ellas, y a quien le cueste tragar el comprimido entero se le permite triturarlo hasta polvo fino, mezclarlo con medio vaso de agua y bebérselo de inmediato, para después enjuagar el vaso con otro medio vaso de agua y apurar el resto.
Esa misma mezcla puede administrarse por sonda nasogástrica de calibre CH8 o mayor, enjuagando obligatoriamente la sonda con agua después. Pero lo esencial de este medicamento no es la forma, sino que por sí solo no se prescribe en absoluto: en la indicación está escrito sin rodeos «en combinación con ácido acetilsalicílico», y sin el segundo participante sencillamente no hay pauta de tratamiento.
Cómo actúa Ticatrom
El ticagrelor bloquea el receptor P2Y12 de las plaquetas, aquel por el que el adenosín difosfato desencadena su agregación. Si el receptor está ocupado, la señal no pasa, las plaquetas no se agregan y el trombo sobre la placa ateroesclerótica dañada no se forma. En eso consiste el sentido del tratamiento tras un síndrome coronario agudo: impedir una nueva trombosis en la arteria coronaria.
Ese mecanismo tiene un reverso inevitable que conviene entender antes de empezar. Todo lo que impide a las plaquetas agregarse impide también detener cualquier hemorragia. Por eso toda la conversación posterior sobre el ticagrelor es una conversación sobre el equilibrio: hasta qué punto el riesgo de un nuevo infarto en un paciente concreto pesa más que el riesgo de sangrado, y qué se puede tomar junto a este medicamento y qué no.
Indicaciones
Formalmente la indicación es una, pero hay que leerla junto con una salvedad que en las fichas técnicas aparece pocas veces: el medicamento no se prescribe solo, sino en combinación con ácido acetilsalicílico. Después viene el objetivo —la prevención de acontecimientos cardiovasculares en adultos— y los dos grupos a los que va dirigido. El primero: pacientes con síndrome coronario agudo. El segundo: quienes ya han sufrido un infarto de miocardio y siguen en el grupo de alto riesgo cardiovascular.
Es decir, no es un medicamento para la prevención «en general» ni un remedio para la angina de pecho. Se prescribe en dos situaciones concretas: justo después de un síndrome coronario agudo y más tarde, como protección prolongada para quien ya ha pasado un infarto y permanece en el grupo de alto riesgo. A esas dos situaciones corresponden las dos concentraciones del comprimido.
Modo de administración y posología
En el síndrome coronario agudo el tratamiento se inicia con una dosis de carga única de 180 mg —dos comprimidos de 90 mg— y se continúa con 90 mg dos veces al día. Esa pauta está prevista para 12 meses, salvo que aparezcan motivos clínicos para interrumpirla antes. Para el tratamiento prolongado en pacientes con infarto previo y alto riesgo se emplean 60 mg dos veces al día.
Y a todo ello se suma una segunda condición sin la cual la pauta queda incompleta: el paciente debe tomar a diario una dosis de mantenimiento de ácido acetilsalicílico de 75 a 150 mg, salvo que esté individualmente contraindicada. No es el consejo de «tomar aspirina de paso», sino parte de la prescripción: en esa combinación exacta se estudió el medicamento y en ella dio resultado. La edad avanzada y la insuficiencia renal no exigen ajustar la dosis; en la insuficiencia hepática leve y moderada la dosis tampoco cambia, pero hace falta prudencia, y en la grave el medicamento está contraindicado. En menores de 18 años no se han establecido la seguridad ni la eficacia.
Contraindicaciones
La lista es corta y casi toda ella consiste en hemorragia en distintas formas: hipersensibilidad al principio activo o a cualquier excipiente, hemorragia patológica activa, hemorragia intracraneal en los antecedentes. Aquí entra también la insuficiencia hepática grave.
El quinto punto va aparte y no se refiere a un estado sino a medicamentos: el uso simultáneo con inhibidores potentes de la enzima CYP3A4 —ketoconazol, claritromicina, nefazodona, ritonavir y atazanavir— está contraindicado, porque lleva a un aumento importante de la exposición al ticagrelor. Como un exceso de ticagrelor significa un exceso de tendencia al sangrado, la prohibición aquí es absoluta y no un «con precaución».
Advertencias especiales y precauciones
La advertencia más inesperada no se refiere a un medicamento ajeno, sino al compañero de la propia pauta. En el estudio PLATO se descubrió una relación entre la dosis de mantenimiento de ácido acetilsalicílico y hasta qué punto el ticagrelor supera al clopidogrel: cuanto mayor la dosis de aspirina, menor la ventaja. Por eso no se recomienda combinar ticagrelor con dosis de mantenimiento altas de aspirina, por encima de 300 mg. Resulta algo contraintuitivo: aspirina tiene que haber, pero la aspirina de más trabaja en contra del medicamento principal.
| Qué puede ocurrir | Qué aspecto tiene | Qué se hace |
| Disnea | por lo general leve o moderada, a menudo cede sola | retirar el medicamento por ella casi nunca hace falta; pero antes de cambiar el tratamiento se descartan otras causas, porque la disnea también puede ser signo de insuficiencia cardíaca |
| Disnea en el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica | el riesgo absoluto en estos pacientes es mayor | con antecedentes de asma o EPOC el medicamento se usa con precaución |
| Pausas ventriculares | habitualmente asintomáticas, en el Holter de más de 3 segundos | en la fase aguda del síndrome coronario se encontraron con más frecuencia que con clopidogrel; en el periodo tardío la diferencia desaparecía |
| Bradicardia | hasta desmayos ligados a un pulso lento | los pacientes con enfermedad del nodo sinusal sin marcapasos y con bloqueo auriculoventricular de grado II o III no se incluyeron en los estudios, así que hay pocos datos y hace falta prudencia |
| Operación programada | el efecto antiplaquetario es indeseable en ese momento | el medicamento se retira 5 días antes de la intervención |
Aparte, la ficha técnica advierte del peligro contrario: no del sangrado, sino de la retirada prematura. Interrumpir cualquier tratamiento antiplaquetario, este incluido, puede traducirse en un mayor riesgo de muerte por causas cardiovasculares, de modo que abandonarlo por cuenta propia no es admisible ni siquiera ante molestias. Dos salvedades restrictivas más: a los pacientes con síndrome coronario agudo que hayan sufrido antes un ictus isquémico se les puede tratar con ticagrelor un máximo de 12 meses, y para el tratamiento prolongado tras un infarto en quienes han tenido un ictus isquémico no hay datos en absoluto, por lo que no se recomienda. Los datos sobre tratamientos de más de tres años también son limitados, así que no se acostumbra a prolongar la pauta indefinidamente.
Interacciones con otros medicamentos
Las interacciones del ticagrelor van en dos direcciones. Lo que actúa sobre él pasa por la enzima CYP3A4: los inhibidores potentes están contraindicados y los inductores, al contrario, bajan su concentración y su eficacia. Pero más interesante es lo que el ticagrelor hace con otros medicamentos, y ahí hay cifras.
- simvastatina: el ticagrelor eleva su concentración máxima un 81% y el área bajo la curva un 56%, y en algunos pacientes el aumento fue del doble o del triple, por lo que combinarlo con dosis de simvastatina superiores a 40 mg al día es desaconsejable;
- digoxina: la concentración máxima sube un 75%, el área bajo la curva un 28%, y en la fase de eliminación las concentraciones medias se elevan cerca de un 30%: se recomienda el control correspondiente;
- la morfina reduce la exposición al ticagrelor un 35%, probablemente por enlentecimiento de la motilidad digestiva, y lo mismo vale para otros opioides;
- si la morfina no puede retirarse y se considera crítico inhibir rápido el receptor P2Y12, se plantea un inhibidor de P2Y12 por vía parenteral;
- con heparina, enoxaparina, ácido acetilsalicílico y desmopresina no cambiaron ni la farmacocinética del ticagrelor ni la agregación plaquetaria inducida por adenosín difosfato;
- al combinarlo con medicamentos que enlentecen el ritmo cardíaco hace falta prudencia por las pausas y la bradicardia observadas, aunque en el estudio PLATO no se hallaron consecuencias clínicamente relevantes de esa combinación.
El último punto merece leerse con atención, porque afecta a casi todo paciente tras un infarto: en ese mismo estudio el 96% de los participantes recibía betabloqueantes, el 33% diltiazem o verapamilo y el 4% digoxina. Es decir, la combinación con fármacos que enlentecen el ritmo es aquí más la regla que la excepción, y la prudencia significa vigilancia, no renunciar al tratamiento.
Embarazo y lactancia
No hay datos sobre el uso de ticagrelor en embarazadas, o son muy limitados. Los estudios en animales mostraron toxicidad para la reproducción, de modo que no se recomienda emplear el medicamento durante el embarazo.
Las mujeres en edad fértil deben usar un método anticonceptivo fiable durante el tratamiento para que no se produzca un embarazo. No hay datos sobre el paso del ticagrelor a la leche materna; en animales tanto él como sus metabolitos activos se excretan por la leche, y no puede descartarse un riesgo para el niño, así que la decisión de interrumpir la lactancia o el tratamiento se toma sopesando el beneficio de una y de otro.
Efectos adversos
Las dos reacciones adversas más frecuentes del ticagrelor son la hemorragia y la disnea, y están hechas de modo distinto. Las hemorragias son de gravedad variable y de cualquier localización: nasales, digestivas, de las vías urinarias, hematomas y moratones subcutáneos, sangrados tras procedimientos e intervenciones. La referencia práctica es la misma que con los anticoagulantes: un descenso inexplicado de la hemoglobina o de la presión es motivo para buscar el foco de sangrado y no para esperar a ver sangre.
La disnea, en cambio, casi nunca es peligrosa: suele ser leve o moderada y no pocas veces cede sola, sin necesidad de retirar el medicamento. Su problema principal es que asusta y que se confunde fácilmente con un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Del resto aparecen dolor de cabeza y mareo, aumento del ácido úrico en sangre hasta la gota, náuseas, diarrea, estreñimiento y dolor abdominal, erupción y prurito. Con menor frecuencia se han descrito confusión, hemorragia intracraneal, bradicardia y aumento de la creatinina. Conviene recordar además que aquí la gota no la provoca la alimentación: el ticagrelor eleva el ácido úrico, y en un paciente con gota en los antecedentes eso puede acabar en una crisis que es fácil tomar por una coincidencia. Cualquier hemorragia grave y cualquier síntoma neurológico durante el tratamiento exigen atención médica inmediata.
Sobredosis
Una sobredosis de ticagrelor significa ante todo una mayor tendencia al sangrado, y junto a ella se han descrito síntomas digestivos —náuseas, vómitos, diarrea— y enlentecimiento del ritmo cardíaco. Dosis únicas de hasta 900 mg se toleraron de forma satisfactoria, y la queja más frecuente fueron precisamente los trastornos digestivos.
No existe antídoto específico y la diálisis no elimina el ticagrelor. El tratamiento es sintomático: ante una hemorragia se aplican las medidas habituales para detenerla, y ante una bradicardia marcada conviene plantear la monitorización del electrocardiograma, ya que entre las manifestaciones clínicamente relevantes de la sobredosis se nombran precisamente la disnea y las pausas ventriculares. Si se ha tomado bastante más de lo prescrito, hay que buscar atención médica y decir al médico cuántos comprimidos se tomaron y cuándo.
Cómo conseguir una receta de Ticatrom en línea
El ticagrelor es un medicamento que no funciona solo y cuyo compañero está estrictamente dosificado: la dosis diaria de mantenimiento de ácido acetilsalicílico debe ser de 75 a 150 mg, y las dosis por encima de 300 mg reducen su propia ventaja. Por eso al médico le importa ver la pauta entera y no una sola prescripción. En e-zdrowie.com usted rellena un cuestionario médico, el médico revisa las respuestas y, si el medicamento es adecuado, expide una receta electrónica: el código llega por mensaje y con él le dispensarán los comprimidos en cualquier farmacia polaca.
Empiece el cuestionario por el acontecimiento y su fecha: síndrome coronario agudo, infarto de miocardio, colocación de un stent; de eso dependen la dosis y la duración del tratamiento. Indique obligatoriamente cuántos miligramos de aspirina toma al día. Comunique si ha sufrido un ictus isquémico: limita la duración del tratamiento y, en la pauta prolongada tras un infarto, la hace no recomendada. Nombre aparte una hemorragia intracraneal en el pasado, hemorragias activas, úlceras y enfermedades hepáticas graves: son contraindicaciones directas. Enumere los medicamentos: antifúngicos, claritromicina, fármacos para el VIH, simvastatina con su dosis, digoxina, analgésicos incluidos los opioides, anticoagulantes y todo lo que enlentezca el pulso. E indique si tiene asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, alteraciones del ritmo cardíaco y operaciones previstas.
