Poltixa: склад і форма випуску
Одна таблетка, вкрита плівковою оболонкою, містить 2,5 мг або 5 мг апіксабану. Приймають її незалежно від їди, запиваючи водою, і саме в цьому препараті є рідкісне для антикоагулянтів застереження: тим, хто не може проковтнути таблетку цілою, її дозволено подрібнити.
Порядок такий: подрібнену таблетку розводять у воді, у 5% водному розчині глюкози або в яблучному соку, чи змішують із яблучним пюре і дають усередину негайно. Можна розвести і в 60 мл води або того ж розчину глюкози та ввести через назогастральний зонд. У цих середовищах подрібнені таблетки зберігають стабільність до 4 годин. Для порівняння: у капсульних антикоагулянтів розкривати капсулу прямо заборонено, бо це змінює всмоктування, — тут такої проблеми немає.
Як діє Poltixa
Апіксабан — сильний, оборотний, прямий і високовибірковий інгібітор активного центру фактора Xa. Слово «прямий» тут принципове: на відміну від гепаринів, йому не потрібен антитромбін III, щоб спрацювати. Він блокує і вільний фактор Xa, і зв'язаний із тромбом, а заразом пригнічує активність протромбінази.
Далі логіка проста. Фактор Xa стоїть на шляху утворення тромбіну, тому його гальмування не дає тромбіну утворитися, а без тромбіну не будується тромб. На агрегацію тромбоцитів апіксабан безпосередньо не впливає, але опосередковано гальмує ту її частину, яку запускає тромбін. У доклінічних моделях препарат запобігав і венозному, і артеріальному тромбозу в дозах, за яких гемостаз зберігався.
Показання до застосування
Показань три, і вони розподілені між двома силами таблетки неоднаково. Доза 2,5 мг закриває всі три: профілактику венозної тромбоемболії у дорослих після планової заміни кульшового або колінного суглоба, профілактику інсульту та системної емболії при неклапанній фібриляції передсердь і лікування тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії з профілактикою їхнього повторення.
У дози 5 мг показань два — фібриляція передсердь і венозний тромбоз з емболією легеневої артерії; ортопедичної профілактики в її переліку немає. Для призначення при фібриляції передсердь потрібен хоча б один чинник ризику: перенесений інсульт або транзиторна ішемічна атака, вік 75 років і старше, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, симптомна серцева недостатність класу II і вище за NYHA.
Спосіб застосування та дозування
Головна особливість апіксабану в тому, що дозу тут визначає показання, а не пацієнт. Одні й ті самі характеристики — вік, маса тіла, стан нирок — в одному показанні вирішують усе, а в решті не значать нічого.
| Показання | Доза | Що її змінює |
| Після заміни кульшового суглоба | 2,5 мг двічі на добу, 32—38 днів | нічого: ані вік, ані маса тіла, ані легке чи помірне зниження функції нирок дозу не змінюють |
| Після заміни колінного суглоба | 2,5 мг двічі на добу, 10—14 днів | те саме; першу дозу дають через 12—24 години після операції, і лікар зважує ранній початок проти ризику післяопераційної кровотечі |
| Неклапанна фібриляція передсердь | 5 мг двічі на добу тривало | єдине показання, де вирішує пацієнт: за двох ознак із трьох — вік 80 років і старше, маса тіла 60 кг і менше, креатинін сироватки 1,5 мг/дл і вище — доза падає до 2,5 мг двічі на добу |
| Лікування тромбозу глибоких вен і емболії легеневої артерії | 10 мг двічі на добу 7 днів, потім 5 мг двічі на добу | нічого; це єдина схема зі зміною дози всередині курсу, і вона прив'язана до строку, а не до пацієнта |
| Профілактика повторного тромбозу | 2,5 мг двічі на добу | нічого; на цю дозу переходять після шести місяців лікування |
Пропущену дозу приймають одразу, щойно згадали, і далі продовжують двічі на добу як звичайно. Перехід із парентерального антикоагулянту на апіксабан і назад роблять у момент наступної планової дози, не поєднуючи препарати. Окремо інструкція дозволяє те, що в антикоагулянтів дозволяють рідко: при катетерній абляції прийом можна не переривати, а при кардіоверсії лікування можна почати або продовжити — щоправда, тим, хто раніше антикоагулянтів не отримував, перед кардіоверсією варто виключити тромб у лівому передсерді візуалізаційним методом. Дітям і підліткам до 18 років препарат не призначають: даних немає.
Протипоказання
Перша група очевидна для антикоагулянту: підвищена чутливість до діючої або допоміжної речовини, активна клінічно значуща кровотеча і захворювання печінки, що перебігає з коагулопатією та клінічно значущим ризиком кровотечі. Друга — будь-який стан, який сам вважається чинником ризику тяжкої кровотечі: виразка шлунково-кишкового тракту зараз або нещодавно, злоякісна пухлина з високим ризиком кровотечі, недавня травма головного чи спинного мозку, операція на мозку, хребті або оці, недавній внутрішньочерепний крововилив, варикозне розширення вен стравоходу, артеріовенозні мальформації, аневризми і серйозні судинні аномалії мозку та спинного мозку.
Третя група — поєднання. Одночасне лікування будь-яким іншим антикоагулянтом протипоказане: нефракціонованим гепарином, низькомолекулярними гепаринами, похідними гепарину, пероральними засобами на кшталт варфарину, ривароксабану і дабігатрану. Винятків два, і обидва технічні: момент переведення з однієї терапії на іншу та введення нефракціонованого гепарину в дозах, потрібних для підтримання прохідності центрального венозного чи артеріального катетера або під час катетерної абляції з приводу фібриляції передсердь.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Відміна антикоагулянту — сама собою ризик. Інструкція формулює це прямо: припинення прийому через активну кровотечу, планову операцію чи інвазивну процедуру підвищує ймовірність тромбозу, тому зволікати з відновленням не можна, і якщо прийом перервали з будь-якої причини, лікування повертають якнайшвидше.
- при спінальній та епідуральній анестезії і при пункції цих просторів є ризик гематоми, здатної призвести до тривалого або незворотного паралічу, тому такі пацієнти потребують частої неврологічної оцінки;
- у пацієнтів із тяжким порушенням функції нирок при кліренсі креатиніну 15—29 мл/хв концентрація апіксабану в крові підвищена, і ризик кровотечі зростає — тут потрібна обережність;
- діалізним пацієнтам препарат не рекомендований;
- при тяжкому порушенні функції печінки препарат не рекомендований, при легкому і помірному за Чайлд-П'ю класу A і B застосовується з обережністю, а печінкові проби роблять до початку лікування;
- при антифосфоліпідному синдромі прямі пероральні антикоагулянти не рекомендовані: у пацієнтів із трьома позитивними тестами рецидиви тромбозів на них трапляються частіше;
- спільний прийом з антидепресантами груп СІЗЗС і СІЗЗСН, нестероїдними протизапальними засобами, ацетилсаліциловою кислотою та інгібіторами P2Y12 потребує обережності — усі вони самі підвищують ризик кровотечі.
Окремої уваги заслуговує ситуація з гострим коронарним синдромом і черезшкірним коронарним втручанням: досвід застосування апіксабану в дозі для фібриляції передсердь разом з антиагрегантами у таких пацієнтів обмежений, і рішення ухвалюють індивідуально після досягнення гемостазу. Ще одна практична деталь: рутинно контролювати згортання при цьому препараті не потрібно, і цим він відрізняється від антагоністів вітаміну K, де регулярне вимірювання міжнародного нормалізованого відношення — частина лікування.
Лікарські взаємодії
Апіксабан переробляється системою CYP3A4 і переноситься P-глікопротеїном, тому значущі лише ті речовини, які діють на обидва шляхи одразу. Сильні інгібітори обох — наприклад кетоконазол — підвищують експозицію вдвічі: з ним площа під кривою зросла у 2 рази, а максимальна концентрація в 1,6 раза, і застосовувати препарат на тлі системної терапії такими засобами не рекомендується. Сильні індуктори працюють у зворотний бік: рифампіцин знизив площу під кривою приблизно на 54%, а максимальну концентрацію на 42%; у тому ж ряду фенітоїн, карбамазепін, фенобарбітал і звіробій.
А от усе, що гальмує лише один із двох шляхів, дозу не змінює. Аміодарон, кларитроміцин, дилтіазем, флуконазол, напроксен, хінідин і верапаміл концентрацію апіксабану певною мірою піднімають, але корекції дози при них не потрібно. Не знайшли значущих взаємодій і з антиагрегантами: ані ацетилсаліцилова кислота в дозі 325 мг на добу, ані клопідогрель, ані його поєднання з аспірином, ані прасугрель не подовжували час кровотечі й не посилювали пригнічення агрегації тромбоцитів понад власний ефект. Це не скасовує обережності — ризик кровотечі від складання все одно зростає, — але означає, що фармакокінетика тут ні до чого.
Вагітність і грудне вигодовування
Даних про застосування апіксабану у вагітних немає. Дослідження на тваринах не показали ані прямого, ані опосередкованого шкідливого впливу на репродуктивну функцію, але з обережності застосування при вагітності рекомендується уникати. Впливу на плідність у дослідженнях на тваринах також не виявлено.
З грудним вигодовуванням картина визначеніша і тривожніша. Чи проникає апіксабан у жіноче молоко, невідомо, але у щурів співвідношення концентрації в молоці та в плазмі виявилося високим — близько 8 за максимальною концентрацією і близько 30 за площею під кривою, що вказує на активне перенесення в молоко. Ризик для дитини виключити не можна, тому вирішують, що перервати — годування чи лікування, — зважуючи користь того й іншого.
Побічні дії
Головна небажана реакція в антикоагулянту одна й очевидна — кровотеча, і вона може статися будь-де. Практичний наслідок важливіший за перелік: незрозуміле падіння гемоглобіну або артеріального тиску слід вважати приводом шукати джерело кровотечі, а не чекати видимої крові.
З решти частіше трапляються анемія, кровотечі з носа, синці та гематоми, кров у сечі, шлунково-кишкові кровотечі та кровотечі з прямої кишки, нудота. Рідше описані зниження числа тромбоцитів, реакції підвищеної чутливості, шкірний висип і свербіж, крововиливи в око, кровохаркання, кровотечі з ясен і після процедур. Найнебезпечніше — внутрішньочерепний крововилив: він рідкісний, але саме він визначає, чому антикоагулянт призначають лише тоді, коли ризик тромбозу вищий за ризик кровотечі. При будь-якій тяжкій кровотечі, а також при появі неврологічних симптомів на тлі лікування потрібна негайна медична допомога.
Передозування
Специфічної протиотрути в самого препарату немає, і передозування означає підвищений ризик кровотечі. При кровотечі лікування припиняють, шукають джерело і за потреби проводять хірургічний гемостаз або переливають свіжозаморожену плазму. У контрольованих дослідженнях здорові добровольці приймали до 50 мг на добу протягом 3—7 днів без клінічно значущих небажаних реакцій.
Далі є дві практичні можливості. Перша — активоване вугілля, і його ефект виміряний: вугілля, дане через 2 і через 6 годин після прийому 20 мг апіксабану, знижувало середню площу під кривою на 50% і 27% відповідно, а період напіввиведення падав з 13,4 години до 5,3 і 4,9 години. Тобто вугілля допомагає навіть за кілька годин. Друга — при загрозливій для життя або неконтрольованій кровотечі існує препарат, що усуває дію інгібіторів фактора Xa; розглядають також концентрати факторів протромбінового комплексу чи рекомбінантний фактор VIIa.
Як отримати рецепт на Poltixa онлайн
У апіксабану дозу задає показання: при протезуванні суглоба і при венозному тромбозі вона не залежить ані від віку, ані від маси тіла, ані від помірного зниження функції нирок, а при фібриляції передсердь ті самі ознаки вирішують усе — дві з трьох, і доза падає вдвічі. Тому лікареві потрібно точно розуміти, з якого приводу призначається препарат. На сайті e-zdrowie.com ви заповнюєте медичну анкету, лікар розбирає відповіді і, якщо препарат підходить, виписує електронний рецепт: код приходить повідомленням, і за ним таблетки видасть будь-яка польська аптека.
Почніть анкету з діагнозу і дати: фібриляція передсердь, перенесений тромбоз, емболія легеневої артерії чи майбутня або вже зроблена операція на суглобі — від цього залежить і доза, і тривалість. Якщо йдеться про фібриляцію передсердь, обов'язково вкажіть вік, масу тіла і креатинін сироватки з датою аналізу: це ті самі три ознаки. Наведіть кліренс креатиніну і повідомте про діаліз. Розкажіть про хвороби печінки і про порушення згортання. Перелічіть перенесені кровотечі, виразки, операції на мозку, хребті та оці, травми голови. Окремо назвіть ліки: інші антикоагулянти, аспірин і клопідогрель, знеболювальні з групи нестероїдних протизапальних, антидепресанти, протигрибкові засоби, препарати від ВІЛ, рифампіцин, карбамазепін і звіробій. І вкажіть заплановані операції та стоматологічні втручання.
