Poltixa: composición y forma farmacéutica
Un comprimido recubierto con película contiene 2,5 mg o 5 mg de apixabán. Se toma con o sin alimentos, con agua, y precisamente en este medicamento hay una salvedad rara entre los anticoagulantes: a quien no logra tragar el comprimido entero se le permite triturarlo.
El procedimiento es este: el comprimido triturado se suspende en agua, en solución acuosa de glucosa al 5% o en zumo de manzana, o se mezcla con compota de manzana y se administra por vía oral de inmediato. También puede suspenderse en 60 ml de agua o de esa misma solución de glucosa y administrarse por sonda nasogástrica. En esos medios los comprimidos triturados se mantienen estables hasta 4 horas. A modo de comparación: en los anticoagulantes en cápsulas abrir la cápsula está expresamente prohibido, porque altera la absorción; aquí ese problema no existe.
Cómo actúa Poltixa
El apixabán es un inhibidor potente, reversible, directo y altamente selectivo del sitio activo del factor Xa. La palabra «directo» es aquí esencial: a diferencia de las heparinas, no necesita antitrombina III para actuar. Inhibe tanto el factor Xa libre como el unido al trombo y, de paso, la actividad de la protrombinasa.
A partir de ahí la lógica es sencilla. El factor Xa está en el camino de la formación de trombina, así que frenarlo impide que la trombina se forme, y sin trombina no se construye el trombo. Sobre la agregación plaquetaria el apixabán no influye directamente, pero inhibe de forma indirecta la parte de ella que desencadena la trombina. En los modelos preclínicos el medicamento previno tanto la trombosis venosa como la arterial a dosis con las que la hemostasia se conservaba.
Indicaciones
Las indicaciones son tres y se reparten de forma desigual entre las dos concentraciones del comprimido. La dosis de 2,5 mg cubre las tres: la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en adultos tras una artroplastia programada de cadera o rodilla, la prevención del ictus y de la embolia sistémica en la fibrilación auricular no valvular, y el tratamiento de la trombosis venosa profunda y de la embolia pulmonar junto con la prevención de sus recurrencias.
La dosis de 5 mg tiene dos indicaciones: la fibrilación auricular y la trombosis venosa con embolia pulmonar; la profilaxis ortopédica no figura en su lista. Para prescribirla en la fibrilación auricular hace falta al menos un factor de riesgo: ictus o ataque isquémico transitorio previos, edad de 75 años o más, hipertensión arterial, diabetes, o insuficiencia cardíaca sintomática de clase II o superior según la NYHA.
Modo de administración y posología
La particularidad principal del apixabán es que aquí la dosis la determina la indicación, no el paciente. Las mismas características —la edad, el peso, el estado de los riñones— lo deciden todo en una indicación y no significan nada en las demás.
| Indicación | Dosis | Qué la cambia |
| Tras una prótesis de cadera | 2,5 mg dos veces al día, 32—38 días | nada: ni la edad, ni el peso, ni un deterioro leve o moderado de la función renal modifican la dosis |
| Tras una prótesis de rodilla | 2,5 mg dos veces al día, 10—14 días | lo mismo; la primera dosis se da entre 12 y 24 horas después de la operación, y el médico sopesa un inicio más temprano frente al riesgo de sangrado posoperatorio |
| Fibrilación auricular no valvular | 5 mg dos veces al día de forma prolongada | la única indicación en la que decide el paciente: con dos rasgos de tres —edad de 80 años o más, peso de 60 kg o menos, creatinina sérica de 1,5 mg/dl o más— la dosis baja a 2,5 mg dos veces al día |
| Tratamiento de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar | 10 mg dos veces al día durante 7 días, luego 5 mg dos veces al día | nada; es la única pauta con un cambio de dosis dentro del tratamiento, y está ligada al plazo, no al paciente |
| Prevención de la trombosis recurrente | 2,5 mg dos veces al día | nada; a esta dosis se pasa después de seis meses de tratamiento |
Una dosis olvidada se toma en cuanto se recuerda, y después se sigue dos veces al día como de costumbre. El cambio de un anticoagulante parenteral a apixabán y a la inversa se hace en el momento de la siguiente dosis programada, sin solapar los medicamentos. La ficha técnica permite además algo que rara vez se permite con los anticoagulantes: en la ablación con catéter no hace falta interrumpir la toma, y en la cardioversión el tratamiento puede iniciarse o continuarse, si bien a quienes no habían recibido anticoagulantes antes conviene descartarles un trombo en la aurícula izquierda mediante una prueba de imagen. A los menores de 18 años no se les prescribe: no hay datos.
Contraindicaciones
El primer grupo es evidente para un anticoagulante: hipersensibilidad al principio activo o a un excipiente, hemorragia activa clínicamente significativa y enfermedad hepática que curse con coagulopatía y un riesgo de sangrado clínicamente relevante. El segundo es cualquier estado considerado en sí mismo un factor de riesgo de hemorragia grave: úlcera del tubo digestivo actual o reciente, tumor maligno con alto riesgo de sangrado, traumatismo reciente de cerebro o médula espinal, cirugía cerebral, de columna o de ojo, hemorragia intracraneal reciente, varices esofágicas, malformaciones arteriovenosas, aneurismas y anomalías vasculares graves del cerebro y de la médula.
El tercer grupo son las combinaciones. El tratamiento simultáneo con cualquier otro anticoagulante está contraindicado: heparina no fraccionada, heparinas de bajo peso molecular, derivados de la heparina, anticoagulantes orales como la warfarina, el rivaroxabán y el dabigatrán. Las excepciones son dos y ambas técnicas: el momento del cambio de una terapia a otra y la administración de heparina no fraccionada en las dosis necesarias para mantener permeable un catéter venoso o arterial central, o durante una ablación con catéter por fibrilación auricular.
Advertencias especiales y precauciones
Retirar el anticoagulante es en sí mismo un riesgo. La ficha técnica lo dice sin rodeos: interrumpir la toma por una hemorragia activa, una operación programada o un procedimiento invasivo aumenta la probabilidad de trombosis, de modo que no se debe demorar la reanudación y, si la toma se interrumpió por cualquier motivo, el tratamiento se restablece lo antes posible.
- en la anestesia raquídea y epidural y en la punción de esos espacios existe riesgo de hematoma capaz de causar una parálisis prolongada o irreversible, por lo que esos pacientes requieren evaluación neurológica frecuente;
- en pacientes con insuficiencia renal grave, con un aclaramiento de creatinina de 15 a 29 ml/min, la concentración de apixabán en sangre está aumentada y el riesgo de sangrado crece: aquí hace falta prudencia;
- a los pacientes en diálisis no se les recomienda el medicamento;
- en la insuficiencia hepática grave el medicamento no se recomienda; en la leve y moderada, clases A y B de Child-Pugh, se usa con precaución, y las pruebas hepáticas se hacen antes de empezar;
- en el síndrome antifosfolipídico los anticoagulantes orales de acción directa no se recomiendan: en los pacientes con triple positividad las recurrencias trombóticas son más frecuentes con ellos;
- tomarlo junto con antidepresivos de los grupos ISRS e IRSN, antiinflamatorios no esteroideos, ácido acetilsalicílico e inhibidores de P2Y12 exige precaución: todos ellos elevan por sí mismos el riesgo de sangrado.
Merece atención aparte la situación del síndrome coronario agudo y de la intervención coronaria percutánea: la experiencia con apixabán a la dosis prevista para la fibrilación auricular junto con antiagregantes en esos pacientes es limitada, y la decisión se toma de forma individual una vez lograda la hemostasia. Un detalle práctico más: con este medicamento no hace falta controlar la coagulación de forma rutinaria, y en eso se diferencia de los antagonistas de la vitamina K, donde medir con regularidad el cociente internacional normalizado forma parte del tratamiento.
Interacciones con otros medicamentos
El apixabán se metaboliza por el sistema CYP3A4 y lo transporta la glicoproteína P, así que solo importan las sustancias que actúan sobre ambas vías a la vez. Los inhibidores potentes de las dos —el ketoconazol, por ejemplo— duplican la exposición: con él el área bajo la curva aumentó 2 veces y la concentración máxima 1,6 veces, y no se recomienda usar el medicamento en pacientes tratados por vía sistémica con esos fármacos. Los inductores potentes actúan en sentido contrario: la rifampicina redujo el área bajo la curva en torno a un 54% y la concentración máxima un 42%; en la misma serie están la fenitoína, la carbamazepina, el fenobarbital y el hipérico.
En cambio, todo lo que frena solo una de las dos vías no cambia la dosis. La amiodarona, la claritromicina, el diltiazem, el fluconazol, el naproxeno, la quinidina y el verapamilo elevan en cierta medida la concentración de apixabán, pero con ellos no hace falta ajustar la dosis. Tampoco se hallaron interacciones relevantes con los antiagregantes: ni el ácido acetilsalicílico a 325 mg al día, ni el clopidogrel, ni su combinación con aspirina, ni el prasugrel alargaron el tiempo de sangrado ni intensificaron la inhibición de la agregación plaquetaria más allá de su efecto propio. Esto no anula la prudencia —el riesgo de sangrado por suma crece igualmente—, pero significa que la farmacocinética no tiene aquí nada que ver.
Embarazo y lactancia
No hay datos sobre el uso de apixabán en embarazadas. Los estudios en animales no mostraron ningún efecto nocivo, directo ni indirecto, sobre la reproducción, pero por prudencia se recomienda evitar su uso durante el embarazo. Tampoco se observó efecto sobre la fertilidad en los estudios en animales.
Con la lactancia el panorama es más definido y más inquietante. Se desconoce si el apixabán pasa a la leche materna, pero en ratas la relación entre la concentración en la leche y la del plasma resultó alta —alrededor de 8 según la concentración máxima y alrededor de 30 según el área bajo la curva—, lo que apunta a un transporte activo hacia la leche. El riesgo para el niño no puede descartarse, de modo que se decide qué interrumpir, la lactancia o el tratamiento, sopesando el beneficio de uno y de otro.
Efectos adversos
La reacción adversa principal de un anticoagulante es una y evidente: la hemorragia, y puede producirse en cualquier lugar. La consecuencia práctica importa más que la lista: un descenso inexplicado de la hemoglobina o de la presión arterial debe tomarse como motivo para buscar el foco de sangrado y no para esperar a ver sangre.
Del resto son más frecuentes la anemia, las hemorragias nasales, los hematomas y moratones, la sangre en la orina, las hemorragias digestivas y rectales y las náuseas. Con menor frecuencia se han descrito el descenso del número de plaquetas, reacciones de hipersensibilidad, erupción cutánea y prurito, hemorragias oculares, hemoptisis, y sangrados de las encías y tras procedimientos. Lo más peligroso es la hemorragia intracraneal: ocurre pocas veces, pero es precisamente ella la que explica por qué un anticoagulante solo se prescribe cuando el riesgo de trombosis supera al de sangrado. Ante cualquier hemorragia grave, y también ante la aparición de síntomas neurológicos durante el tratamiento, hace falta atención médica inmediata.
Sobredosis
El medicamento en sí no tiene antídoto específico, y una sobredosis significa mayor riesgo de sangrado. Ante una hemorragia se interrumpe el tratamiento, se busca el foco y, si hace falta, se practica hemostasia quirúrgica o se transfunde plasma fresco congelado. En ensayos controlados, voluntarios sanos tomaron hasta 50 mg al día durante 3 a 7 días sin reacciones adversas clínicamente relevantes.
Después hay dos posibilidades prácticas. La primera es el carbón activado, y su efecto está medido: administrado 2 y 6 horas después de tomar 20 mg de apixabán, redujo el área bajo la curva media en un 50% y un 27% respectivamente, y la semivida bajó de 13,4 horas a 5,3 y 4,9 horas. Es decir, el carbón sirve incluso varias horas después. La segunda es un agente que revierte la acción de los inhibidores del factor Xa, disponible ante una hemorragia que ponga en peligro la vida o no se controle; también se consideran los concentrados de complejo de protrombina o el factor VIIa recombinante.
Cómo conseguir una receta de Poltixa en línea
En el apixabán la dosis la marca la indicación: en la prótesis articular y en la trombosis venosa no depende ni de la edad, ni del peso, ni de un deterioro moderado de la función renal, mientras que en la fibrilación auricular esos mismos rasgos lo deciden todo —dos de tres y la dosis se reduce a la mitad—. Por eso el médico necesita entender con exactitud por qué motivo se prescribe el medicamento. En e-zdrowie.com usted rellena un cuestionario médico, el médico revisa las respuestas y, si el medicamento es adecuado, expide una receta electrónica: el código llega por mensaje y con él le dispensarán los comprimidos en cualquier farmacia polaca.
Empiece el cuestionario por el diagnóstico y su fecha: fibrilación auricular, una trombosis previa, una embolia pulmonar, o una operación articular pendiente o ya realizada; de eso dependen tanto la dosis como la duración. Si se trata de fibrilación auricular, indique obligatoriamente su edad, su peso y la creatinina sérica con la fecha del análisis: son precisamente esos tres rasgos. Aporte el aclaramiento de creatinina y comunique si está en diálisis. Hable de sus enfermedades hepáticas y de cualquier trastorno de la coagulación. Enumere las hemorragias, úlceras, operaciones de cerebro, columna y ojo y traumatismos craneales que haya tenido. Nombre aparte los medicamentos: otros anticoagulantes, aspirina y clopidogrel, analgésicos del grupo de los antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos, antifúngicos, fármacos para el VIH, rifampicina, carbamazepina e hipérico. E indique las operaciones y tratamientos dentales previstos.
