Pragiola: состав и форма выпуска
Твёрдые капсулы выпускают в пяти силах: 25, 50, 75, 150 и 300 мг прегабалина. Такой набор нужен не ради разнообразия, а потому что суточную дозу приходится набирать очень разными комбинациями — от 25 мг при почечной недостаточности до 600 мг при нейропатической боли.
Принимают только внутрь, во время еды или независимо от неё. Суточную дозу всегда делят на два или три приёма, и это правило не меняется ни при одном показании.
Как действует Pragiola
Мишень у препарата не та, которую подсказывает название. Прегабалин связывается со вспомогательной субъединицей — белком α2-δ — потенциалзависимого кальциевого канала в центральной нервной системе, а рецепторы ГАМК в этом не участвуют, хотя по химическому строению вещество и остаётся производным гамма-аминомасляной кислоты: (S)-3-(аминометил)-5-метилгексановой.
Из этого вытекает и вся практическая сторона препарата. Он почти не метаболизируется: в моче в виде метаболитов выводится меньше 2% дозы, остальное уходит через почки в неизменном виде. Прегабалин не связывается с белками плазмы и in vitro не подавляет метаболизм других лекарств. Поэтому фармакокинетических взаимодействий у него практически нет, а вся арифметика дозы упирается в работу почек.
Показания к применению
Показаний три, и они из разных областей медицины. Первое — лечение нейропатической боли периферического и центрального происхождения у взрослых. Второе — лечение парциальных приступов у взрослых в составе комбинированной терапии, независимо от того, переходят приступы во вторично генерализованные или нет.
Третье показание — генерализованное тревожное расстройство у взрослых. Здесь инструкция отдельно требует регулярно оценивать, нужно ли продолжать лечение. У детей до 12 лет и у подростков 12–17 лет безопасность и эффективность не установлены, и рекомендаций по дозе для них нет.
Способ применения и дозировка
Диапазон общий для всех показаний — от 150 до 600 мг в сутки в два или три приёма, а различается скорость набора. При нейропатической боли начинают со 150 мг в сутки, через 3–7 дней в зависимости от переносимости и ответа повышают до 300 мг, и ещё через 7 дней при необходимости доводят до максимальных 600 мг. При эпилепсии стартовая доза та же, но шаг медленнее: до 300 мг не раньше чем через неделю, до 600 мг — ещё через неделю. При генерализованном тревожном расстройстве ступеней больше: 150 мг, через неделю 300 мг, ещё через неделю 450 мг и только потом 600 мг. Прекращать приём резко нельзя ни при одном показании — дозу снижают постепенно минимум за неделю.
Для почек в инструкции дана не таблица «лёгкая — умеренная — тяжёлая», а расчёт: клиренс креатинина в мл/мин равен 1,23 × [140 − возраст в годах] × массу тела в кг, делённые на концентрацию креатинина в сыворотке в мкмоль/л, и результат умножают на 0,85 для женщин. Дальше от полученного числа и пляшет доза. При клиренсе от 60 мл/мин схема обычная: старт 150 мг, максимум 600 мг, два-три приёма. От 30 до 60 мл/мин — старт 75 мг, максимум 300 мг. От 15 до 30 мл/мин — старт 25–50 мг, максимум 150 мг, один-два приёма. Ниже 15 мл/мин — старт 25 мг, максимум 75 мг однократно. Гемодиализ выводит половину препарата за четыре часа, поэтому диализным пациентам к суточной дозе добавляют разовую дозу сразу после каждой процедуры: от 25 до 100 мг. При нарушении функции печени менять дозу не нужно, а пожилым её часто приходится уменьшать — но опять-таки из-за почек.
Противопоказания
Формальное противопоказание одно: повышенная чувствительность к прегабалину или к любому вспомогательному веществу капсулы. Больше запретов в этом разделе инструкции нет.
Это не значит, что назначать препарат можно кому угодно. Всё, что в других инструкциях выглядело бы запретом, здесь перенесено в предостережения: сниженная функция почек не запрещает лечение, но меняет дозу; злоупотребление лекарствами в прошлом, сердечная недостаточность у пожилых, травма спинного мозга, одновременный приём опиоидов — всё это поводы для осторожности и наблюдения, а не для отказа.
Особые указания и меры предосторожности
Самая частая проблема — головокружение и сонливость, и у пожилых они оборачиваются падениями и травмами. Описаны также потеря сознания, спутанность и психические нарушения, поэтому пациенту советуют соблюдать осторожность, пока он не поймёт, как препарат действует именно на него. Влияние на вождение оценивают как небольшое или умеренное, и до выяснения собственной реакции за руль, к станкам и к опасной работе лучше не возвращаться.
| Что замечено | Как на это смотрят |
|---|---|
| Отёк лица, губ или верхних дыхательных путей | Признак ангионевротического отёка: препарат отменяют немедленно |
| Нечёткость или двоение зрения, сужение поля зрения | В исследованиях встречалось чаще, чем на плацебо; обычно проходит при продолжении лечения, а стойкие нарушения могут отступить после отмены |
| Прибавка веса у пациента с диабетом | Дозы сахароснижающих средств, возможно, придётся пересмотреть |
| Одышка и отёки у пожилого человека с болезнью сердца | Описаны случаи застойной сердечной недостаточности; симптомы могут уйти после отмены |
| Запор на фоне опиоидного обезболивания | Сочетание угнетает работу нижних отделов кишечника вплоть до непроходимости; профилактику продумывают заранее |
| Рост дозы по собственной инициативе, поиск препарата | Описаны злоупотребление, привыкание и зависимость, особенно у людей с таким опытом в прошлом |
Отдельно стоит отмена. У части пациентов после прекращения и короткого, и длительного лечения появлялись бессонница, головная боль, тошнота, тревога, диарея, гриппоподобное состояние, нервозность, депрессия, боль, потливость, головокружение и судороги — картина, говорящая о физической зависимости, причём частота и тяжесть зависят от дозы. Предупредить об этом пациента нужно до начала лечения, а не в момент отмены. Судороги, включая эпилептический статус и большие судорожные припадки, возможны и на фоне приёма, и вскоре после прекращения. У принимающих противоэпилептические средства в целом описаны суицидальные мысли и поведение, и метаанализ плацебо-контролируемых исследований показал небольшое повышение риска, который для прегабалина исключить нельзя. Сообщалось и о почечной недостаточности, иногда обратимой после отмены, и об энцефалопатии — в основном у людей с сопутствующими болезнями, предрасполагающими к ней. Данных о переводе пациента на монотерапию прегабалином после того, как приступы взяты под контроль комбинацией, недостаточно.
Лекарственные взаимодействия
Фармакокинетических взаимодействий у прегабалина практически нет, и это редкость для препарата с таким широким применением. В исследованиях in vivo клинически значимого влияния не нашли ни с фенитоином, карбамазепином, вальпроевой кислотой, ламотриджином и габапентином, ни с лоразепамом, оксикодоном и этанолом. Популяционный анализ показал, что на клиренс прегабалина не влияют сахароснижающие средства для приёма внутрь, мочегонные, инсулин, фенобарбитал, тиагабин и топирамат. На оральные контрацептивы с норэтистероном и этинилэстрадиолом препарат тоже не влияет, и они на него — тоже.
Опасность лежит в другой плоскости — фармакодинамической. Прегабалин способен усиливать действие этанола и лоразепама. В контролируемых исследованиях многократный приём вместе с оксикодоном, лоразепамом или этанолом заметно на дыхание не влиял, но после выхода препарата на рынок появились сообщения о дыхательной недостаточности и коме у пациентов, принимавших его вместе с другими средствами, угнетающими центральную нервную систему. С оксикодоном действие, по-видимому, складывается и в отношении познавательных функций, и в отношении крупной моторики. Специальных исследований фармакодинамических взаимодействий у пожилых добровольцев не проводили, а все взаимодействия изучали только у взрослых.
Беременность и грудное вскармливание
Данных о применении у беременных недостаточно, а исследования на животных показали токсическое влияние на репродукцию; каков риск у людей, неизвестно. Поэтому при беременности препарат не применяют, если только ожидаемая польза для матери не перевешивает риск для плода значительно. Из этой же неопределённости следует требование, которое легко упустить: женщинам детородного возраста на время лечения нужна надёжная контрацепция.
Прегабалин проникает в грудное молоко, а его влияние на новорождённого и грудного ребёнка неизвестно, поэтому выбирают между прекращением кормления и прекращением лечения, взвешивая пользу того и другого. О влиянии на женскую фертильность клинических данных нет. У здоровых мужчин, принимавших 600 мг в сутки, через три месяца подвижность сперматозоидов не изменилась, но у крыс обоего пола выявляли неблагоприятное влияние на репродукцию и развитие, и клиническое значение этих наблюдений неясно.
Побочные действия
Программа исследований охватила больше 8900 пациентов, получавших прегабалин, из них свыше 5600 — в двойных слепых плацебо-контролируемых испытаниях. Чаще всего отмечались головокружение и сонливость; в целом реакции были лёгкими или умеренными. Из-за нежелательных явлений лечение прекратили 12% принимавших препарат против 5% на плацебо, и причиной чаще всего были те же головокружение и сонливость. У пациентов с травмой спинного мозга частота реакций, особенно со стороны нервной системы, оказалась выше — вероятно, из-за сложения эффектов с другими необходимыми им лекарствами.
- Очень часто: головокружение, сонливость, головная боль.
- Часто: атаксия, нарушения координации и равновесия, дрожь, нарушения речи, забывчивость и ухудшение памяти, трудности с концентрацией, парестезии, снижение чувствительности, седация, вялость; эйфория, спутанность, дезориентация, раздражительность, бессонница, снижение либидо; нечёткое и двойное зрение; рвота, тошнота, запор, диарея, вздутие, сухость во рту; повышенный аппетит; назофарингит.
- Нечасто: обморок, ступор, потеря сознания, миоклонии, дискинезия, нистагм, когнитивные нарушения; галлюцинации, панические атаки, возбуждение, депрессия, агрессия, деперсонализация, апатия; сужение поля зрения, снижение остроты зрения, боль и сухость в глазах; тахикардия, синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада первой степени, застойная сердечная недостаточность; снижение и повышение давления, приливы; одышка, кашель, носовое кровотечение; нейтропения, гипогликемия, потеря аппетита.
- Редко: ангионевротический отёк и аллергические реакции, судороги, изменение обоняния, дисграфия, потеря зрения, кератит, расширение зрачка, удлинение интервала QT, синусовая аритмия, отёк лёгких, чувство сдавления в горле.
Часть перечисленного может быть связана не с препаратом, а с основной болезнью или другими принимаемыми лекарствами — инструкция оговаривает это отдельно. Выше приведены самые частые и самые значимые реакции, а не исчерпывающий список.
Передозировка
Сонливость, спутанность, возбуждение и беспокойство — вот что видели чаще всего, когда о передозировках начали сообщать уже из повседневной практики. Реже дело доходило до судорог, а совсем редко описывали кому.
Специфического антидота нет: лечение сводится к общей поддерживающей терапии, а при необходимости к гемодиализу. Последний здесь действительно работает — за четыре часа из плазмы уходит половина препарата, и этим передозировка прегабалина выгодно отличается от отравлений веществами, которые прочно связаны с белками.
Как получить рецепт на Pragiola онлайн
Прегабалин — тот случай, когда доза не подбирается «на глаз»: она считается из возраста, массы тела и креатинина, а при диализе к ней добавляется отдельная доза после каждой процедуры. Плюс препарат внесён в круг средств, по которым описаны злоупотребление и зависимость, а прекращать приём нужно постепенно. Всё это делает назначение врачебным решением, а не формальностью.
Онлайн-консультация подходит прежде всего для продолжения подобранного лечения. В анкете указывают показание, текущую дозу и число приёмов в сутки, возраст и массу тела, последний креатинин или расчётный клиренс, диализ, болезни сердца, диабет, травму спинного мозга, эпизоды злоупотребления лекарствами, беременность или её планирование и используемую контрацепцию, а также опиоидные обезболивающие, бензодиазепины и другие средства, угнетающие нервную систему. Врач изучает ответы и при достаточных основаниях выписывает электронный рецепт, который приходит кодом для польской аптеки.
